Новые данные для прогнозирования ВИЧ инфицированных больных

Множественные эпизоды несостоятельности антиретровирусной терапии, по- прежнему, значительно ухудшают прогноз ВИЧ инфицированных больных.

Комбинированная антиретровирусная терапия (кАРТ) целиком и полностью изменила прогноз ВИЧ инфекции, превратив ее из смертельного в хроническое заболевание, требующее постоянного приема лекарств. Однако, несмотря на все ее успехи, у части больных наблюдаются однократные или, в худших случаях, множественные эпизоды неудачи/несостоятельности терапии, то есть на фоне терапии у больных повышается вирусная нагрузка (ВН) или понижается уровень CD4 лимфоцитов. Такие ситуации рассматриваются как соответственно вирологическая или иммунологическая неудача. На практике в большинстве случаев любой вирологической неудачи приходится менять состав кАРТ. Если это происходит несколько раз, то у больного резко сокращается выбор активных антиретровирусных препаратов. Американские исследователи провели большое клиническое исследование с целью определить, как меняется частота развития неудач кАРТ с течением времени, то есть в последние годы по сравнению с 90-ми гг., и какое влияние неудачи терапии оказывают на общий прогноз больных.

Методы и ход исследования.

Исследователи являются участниками северо-американского сотрудничества ВИЧ/СПИД когорт (North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design, NA-ACCORD). В NA-ACCORD входят 17 ВИЧ-когорт, включающих более 36 000 пациентов и более 60 исследовательских центров в США и Канаде. В данное исследование вошли больные, у которых на фоне полноценного первичного режима кАРТ имела место вирологическая неудача терапии (ВН > 1000 копий/мл). Затем им модифицировали кАРТ, а через некоторое время опять развилась вирологическая неудача. То есть основным критерием влючения являлись две и более неудачи кАРТ. Задачей исследователей было определить факторы риска второй неудачи терапии и выживаемость больных после того, как последняя имела место.

Результаты.

Из 36 188 больных, начавших кАРТ в 1996–2005 гг., у 13 165 потребовалась модификация первого режима по причине неудачи терапии. В свою очередь у 7159 из 13 165 наблюдались два и более эпизодов неудачи терапии. Медиана интервала времени от постановки первого диагноза неудачи терапии (на основании данных ВН) до модификациикАРТ составила 6 месяцев. Медиана числа CD4 клеток на момент первой модификации кАРТ составила 170 кл/мкл в 1996–97 гг., 289 кл/мкл – в 2000–01 гг. и 293 кл/мкл – в 2004–05 гг., а медиана ВН – соответственно 27 470 копий/мл, 7272 копий/мл и 43000 копий/мл. У большинства больных первый эпизод неудачи терапии развился на фоне кАРТ, содержащей ингибитор протеазы (у 91% в 1996–97 гг., у 56% в 2000–01 гг., у 37% в 2004–05 гг.), а у меньшей части – на фоне кАРТ, содержащей ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (у 6% в 1996–97 гг., 16% – в 2000–01 гг. и 38% – в 2004–05 гг.).

С течением календарного времени наблюдалось постоянное и равномерное снижение частоты развития второй неудачи кАРТ: с 56 (95% ДИ 50–63) на 100 человеко-лет в 1996–97 гг. до 16 (95% ДИ 14–18) на 100 человеко-лет в 2004–05 гг. Медиана числа CD4 клеток на момент второй неудачи кАРТ была 244 кл/мкл, а медиана ВН – 13 000 копий/мл (3100–60 864). Сходные тенденции наблюдались в подгруппе больных (n=5087), которые не получали никаких антиретровирусных препаратов до назначения первого режима кАРТ. Частота развития второй неудачи терапии в данной подгруппе составила 40 на 100 человеко-лет в 1996–97 гг. и 18 на 100 человеко-лет в 2004–05 гг.

Исследователи попытались определить предикторы второй неудачи терапии. После поправки на календарный год, более длительный период времени от инициации до модификации первого режима кАРТ и более высокое число CD4 клеток были связаны с меньшим риском второй неудачи, в то время как более высокая ВН на момент первой неудачи и модификации первого режима кАРТ приводила к более высокому риску второй неудачи терапии. Такие переменные как пол, возраст, СПИД в анамнезе, вид первичного режима кАРТ, включенные в многофакторный анализ, не оказывали влияли на риск второй неудачи терапии. Предиктором второй неудачи терапии служило также более короткое время от инициации первого режима до его неудачи (отношение рисков [ОР] – 0,9 для каждого дополнительного года, р< 0,001).

За 25 722 человеко-лет наблюдения за больными с второй (и более) неудачей терапии умерли 1532 больных. В целом к концу 1 года наблюдения умерли 5% пациентов, к концу 5 года – 26%. Смертность составила 6,5 на 100 человеко-лет в 1996–97 гг. и 5 на 100 человеко-лет для больных, у которых вторая неудача терапии развилась в 2003 г. Несмотря на то, что смертность данной категории больных не резко снизилась с течением календарного времени, исследователи определили статистически значимую тенденцию к ее снижению в последние годы (р<0,01). Кроме того в когорте больных, которые никогда не принимали никакие антиретровирусные препараты до инициации кАРТ, смертность была ниже: у больных с второй неудачей, развившийся в 2004 г., смертность составила 3 на 100 человеко-лет. Независимыми предикторами повышенного риска смерти после второй неудачи терапии были СПИД в анамнезе (ОР – 1,4), низкое число CD4 клеток (по сравнению с > 200 кл/мкл для 50–200 кл/мкл и < 50 кл/мкл ОР – 1,88 и 4,4) и высокая ВН (по сравнению с <10000 копий/мл для 10 000–100 000 копий/мл и > 100 000 копий/мл ОР – 1,32 и 2,05) на момент второй неудачи терапии. Предикторами повышенного риска смерти также были гепатит С (ОР – 1,66) и внутривенное наркопотребление в анамнезе (ОР – 1,42).

Выводы.

Исследование показало, что на современной кАРТ множественные неудачи терапии наблюдаются значительно реже, чем в 90-х годах прошлого столетия. При этом прогноз у больных с множественными эпизодами неудачи терапии и последующей модификацией режимов кАРТ по-прежнему весьма серьезен, а их выживаемость – значительно ниже, чем в общей популяции ВИЧ инфицированных больных. Исследователи обращают внимание на то, что временные рамки исследования (1996–2005 гг.) не позволили оценить влияние на прогноз проблемных ВИЧ инфицированных больных таких новейших антиретровирусных препаратов как дарунавир (darunavir), ралтегравир (raltegravir), маравирок (maraviroc) и этравирин (etravirine). Это предстоит сделать в будущих исследованиях.

Источник.

Deeks SG et al. Trends in multidrug treatment failure and subsequent mortality among antiretroviral therapy-experienced patients with HIV infection in North America. Clin Infect Dis 49: 1582–1590, 2009. Medline абстаркт.