Заболевания двигательных нейронов, включая боковой амиотрофический склероз

Поражения, вызываемые дегенерацией мотонейронов на всех уровнях ЦНС, включая передние рога спинного мозга, двигательные ядра ствола мозга и двигательную зону коры. Семейный боковой амиотрофический склероз (СБАС) составляет 5-10 % от общего числа случаев и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Синдромы, клинически не отличимые от классического БАС, могут возникать в результате интоксикации ртутью, свинцом или алюминием, а также при гиперпарати-реозе, тиреотоксикозе, иметь иммунологический или паранеопластический патогенез, возникать вследствие наследственных биохимических нарушений. Опухоли, расположенные вблизи foramen magnum, опухоли верхних отделов спинного мозга, цервикальный спондилез, хронические полирадикулопатии, полимиозит, спиналь-ные мышечные атрофии; диабет, сифилис, поздние постполиомиелитические амио-трофии — все эти состояния могут вызывать появление симптомов, встречающихся при БАС, и их следует учитывать при дифференциальной диагностике (табл. 170-1).

Анамнез

Начало заболевания приходится на средний возраст, причем в большинстве случаев больные погибают в течение 3-5 лет. Наиболее частые начальные симптомы: слабость, мышечная атрофия, ригидность и судороги, подергивания мышц кисти и плеча. Ноги страдают меньше, чем руки, больные жалуются на ригидность, судороги в ногах и общую слабость. Признаки вовлечения в патологический процесс ствола мозга включают дизартрию и дисфагию.

Физикальное исследование

Поражение периферических двигательных нейронов ведет к слабости и атрофии, охватывающим сперва мелкие мышцы кисти, а позднее генерализованные. В пораженных мышцах наблюдаются фасцикуляции, могут быть фибрилляции языка. Гиперрефлексия, спастичность и разгибательное положение пальца стопы слабой, атрофичной конечности подтверждают заболевание верхних моторных нейронов. Поражение ствола мозга проявляется атрофией языка, нарушением артикуляции, фонации, глотания и псевдобульбарным параличом (насильственный смех, плач). Важными дополнительными признаками БАС являются сохранение интеллекта, отсутствие нарушений чувствительной сферы и отсутствие дисфункции прямой кишки и мочевого пузыря.

Таблица 170-1 Этиология и обследование при вторичных нарушениях моторных нейронов
 
 

Диагностические категории	Исследования
Структурные поражения Парасагиттальные опухоли или опухоли большого затылочного отверстия Спондилез шейного отдела Синдром Арнольда— Киари, или гидромиелия Артериовенозная аномалия спинного мозга	МРТ головы (включая большое затылочное отверстие), шейного отдела позвоночника.
Инфекции Бактериальные — столбняк, болезнь Лайма Вирусные — полиомиелит, опоясывающий лишай Ретровирусная миелопатия	Исследование СМЖ, посев Титр Lyme-антител в сыворотке Титр антивирусных антител HTLV-1
Интоксикации, физические агенты Токсины — свинец, алюминий, другие металлы. Медикаменты — стрихнин, фенитоин Электрошок Рентгеновское излучение	Суточная моча на тяжелые металлы; сыворотка и моча на свинец и алюминий
Иммунологические механизмы Дискразия плазмоцитов Аутоиммунная полирадикулоневропатия	Клинический анализ крови, СОЭ, иммунный электрофорез, aHTH-GM1-Ig
Паранеопластические Паракарциноматозные Паралимфоматозные	Анти-Ни-антитела, биопсия костного мозга
Метаболические Гипогликемия Гиперпаратиреоз Тиреотоксикоз Дефицит фолиевой кислоты, витаминов В12,Е Мальабсорбция	Скрининг-тест на сахар, рутинные биохимические анализы, включая кальций; функции щитовидной железы Уровень витаминов В12, фолиевой кислоты Жиры в кале, каротин, ПВ
Наследственные биохимические нарушения Дефект андроген-рецепторов (болезнь Кеннеди) Недостаточность гексозаминидазы Недостаточность а-глюкозидазы (болезнь Помпе) Гиперлипидемия Гиперглицинурия Метилкротонилглицинурия	Аномальная вставка CAG-повтора Лизосомальный энзим-скрининг Липидный электрофорез Аминокислоты в моче и сыворотке Аминокислоты в СМЖ

Инструментальное обследование

ЭМГ дает объективное подтверждение мышечной денервации, так же как и вовлечения мышц, иннервируемых различными периферическими нервами и нервными корешками. Миелография, КТ и МРТ позволяют исключить компрессионные синдромы. СМЖ в норме. Содержание мышечных ферментов (в том числе креатин-киназы) может быть повышено. Имеются сообщения о выявлении сывороточных антител к ганглиозидам GM_t и GD,_b в ряде случаев заболевания (процентное соотношение вариабельно). Исследование функции легких может выявить показания к проведению ИВЛ. Для исключения других заболеваний проводят следующие тесты: скрининг мочи и сыворотки на тяжелые металлы, исследование функции щитовидной железы, иммуноэлектрофорез сыворотки, скрининг лизосомальных ферментов, содержание витамина В₁₂, серологические исследования на сифилис, клинический анализ крови, СОЭ, биохимия сыворотки крови. При одной из разновидностей семейного бокового амиотрофического склероза имеются мутации в ферменте супероксиддисмутаза.

Осложнения

Слабость дыхательной мускулатуры ведет к дыхательной недостаточности; дис-фагия может вызвать аспирационную пневмонию и снижение энергетического баланса.

Лечение

Не существует эффективного лечения БАС; хотя некоторые типы вторичных нарушений двигательных нейронов, напоминающие БАС, излечимы (см. табл. 171-1). Все больные должны быть подвергнуты тщательному обследованию на выявление этих расстройств. У некоторых больных БАС внутривенное или интрате-кальное введение тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) может вызвать временное улучшение двигательной функции, но эта мера не дает длительного терапевтического эффекта. В последнее время были выделены и биологически охарактеризованы несколько тропных мотонейронных факторов. Применение двух из них, цили-арного нейротропного фактора (ЦНФ) и инсулиноподобного фактора роста (ИФР), для лечения БАС находится в стадии клинического изучения. Поддерживающая терапия включает обеспечение достаточной вентиляции помещения, компенсацию дыхательной недостаточности, невербальные, электронные или механические коммуникационные устройства для пациентов с анартрией, коррекцию диеты для обеспечения энергетических потребностей. Необходимо обеспечить больного реабилитационными устройствами и механизмами (ортопедические аппараты, лонгеты, трости, ходунки, механизированные кресла-каталки).

( справочник Харрисона по внутренним болезням )