|
Заболевания толстой и прямой кишки
Синдром раздраженной толстой кишкиНарушение моторики, характеризующееся изменением функций кишечника, болью в области живота и отсутствием определяемого органического заболевания. Самое частое заболевание ЖКТ в клинической практике. Клинические проявления: 1) спастическое состояние толстой кишки (хроническая боль в животе и запор), 2) чередование запора и диареи и 3) хроническая безболевая диарея. Патофизиология Возможно, гетерогенная группа нарушений. Отмечают расстройства перистальтики толстой кишки в покое и ответ на стресс, холинергические средства, холеци-стокинин; нарушение перистальтики тонкой кишки; повышение висцерального восприятия (снижение болевого порога в ответ на растяжение кишки) и нарушение наружной иннервации кишки. При обследовании больных с синдромом раздраженной кишки выявляется повышенная частота психических расстройств, депрессии, истерии и навязчиво-компульсивные черты. В ряде случаев отмечаются специфическая непереносимость пищи и мальабсорбция желчных кислот, зависящие от функции терминального отдела подвздошной кишки. Клинические проявления Заболевание часто начинается в возрасте около 30 лет; отношение между больными женщинами и мужчинами равно 2:1. Значимые симптомы: вздутие живота, облегчение боли в животе при перистальтике кишечника, болезненная дефекация, ослабленный стул, сопровождающийся болью, слизь в кале и чувство неполного опорожнения кишечника. Одновременно отмечают тестообразный кал, кал в виде ленты, слизь в кале (без крови), изжогу, метеоризм, боль в области спины, слабость, головокружение, сердцебиение, частое мочеиспускание. Диагностика Большое значение имеет анамнез. Ректороманоскопию и ирригоскопию проводят для исключения НЯК или злокачественной опухоли; дифференциальную диагностику проводят с лямблиозом, недостаточностью кишечной лактазы и тирео-токсикозом. Лечение Включает успокаивающее и поддерживающее отношение врача к больному, исключение стресса или способствующих факторов, диетические добавки (клетчатка экстракт псиллиума, например, метамучил 1 столовая ложка в день или 2 раза в день); устранение диареи с помощью лоперамида (2 капсулы внутрь каждое утро, затем одну после каждого неоформленного стула, до 8 в день, затем подбирают дозу), дифеноксилата (ломотил — до 2 внутрь 4 раза в день) или холестирамина (1 пакет, смешать с водой, per os, 4 раза в день); купирование боли, применяя анти-холинергические средства (например, дицикломин НС1 10-40 мг внутрь 4 раза в день) или гиосциамин (левсин 1-2 внутрь каждые 4 ч по необходимости). Экспериментальное лечение: прием амитриптилина, леупролид ацетата (аналог гонадо-тропин-рилизинг гормона), а также психо- и гипнотерапия. Дивертикулез Образование грыж или мешковидных выпячиваний слизистой оболочки через участки мышечного слоя в местах, где через него проходят кровеносные сосуды; возможно вызванное повышением интралюминального давления, диетой с низким содержанием клетчатки. Заболевание преимущественно поражает сигмовидную кишку. Клинические проявления и лечение 1. Бессимптомное течение (диагностируют посредством ирриго- или колоноскопии). 2. Боль. Рецидивирующая боль в левом нижнем квадранте уменьшается при дефекации; запоры чередуются с диареей. Диагноз определяют при ирригоскопии. Лечение: диета, богатая клетчаткой, экстракт псиллиума (метамучил 1 столовая ложка внутрь 4 или 2 раза в день), антихолинергические средства (дицикломин НС1 10-40 мг внутрь 4 раза в день). 3.Дивертикулит:болъ, лихорадка, нарушение функции кишечника, болезненность при пальпации толстой кишки, лейкоцитоз. Лучшим методом диагностики и определения стадий заболевания является КТ после контрастировать кишечника (у больных, получающих медикаментозное лечение, проводят элективную бариевую клизму в течение 4-6 нед для исключения рака). Лечение: питание только парентеральным путем (внутривенное введение жидкостей), антибиотики (цефокситин 2 г внутривенно каждые 6 ч или имипенем 500 мг внутривенно каждые 6-8 ч); для амбулаторных больных ампициллин или тетрациклин 500 мг внутрь, 4 раза в день (чисто жидкая диета); хирургическая резекция в рефрактерных или часто рецидивирующих случаях у больных до 50 лет, больных с иммуносупрессией или когда нельзя исключить рак. Осложнения: периректальный абсцесс, перфорация, свищ (в мочевой пузырь, влагалище, на кожу, мягкие ткани), абсцесс печени, стриктура. Часто необходимо хирургическое вмешательство, в отдельных случаях — чрескожный дренаж. 4. Кровотечение возникает обычно при отсутствии дивертикулита, часто из восходящей ободочной кишки и самостоятельно прекращается. При продолжающемся кровотечении проводят мезентериальную артериографию и внутриартериальную инфузию вазопрессина или хирургическое вмешательство (см. гл. 13). Кишечная псевдообструкция Рецидивирующие приступы тошноты, рвоты, боли в животе и вздутие живота, имитирующие механическую обструкцию, которые могут осложниться стеатореей, вызванной размножением бактерий. Этиология Первичная: семейная висцеральная невропатия, семейная висцеральная миопа-тия, идиопатическая. Вторичная: склеродермия, амилоидоз, диабет, целиакия, паркинсонизм, мышечная дистрофия, медикаменты, электролитный дисбаланс, послеоперационный период. Лечение При острых приступах применяют декомпрессию кишечника с помощью длинного катетера. Для подавления бактериального размножения применяют оральные антибиотики: тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в день или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день (одну неделю каждого месяца). Избегать хирургических вмешательств. В рефрактерных случаях применяют длительное парентеральное питание. Сосудистые нарушения тонкой и толстой кишки Механизмы мезентериальной ишемии 1) окклюзивные: эмболии (фибрилляция предсердий, клапанный порок сердца); артериальные тромбы (атеросклероз); венозные тромбы (травма, новообразование, инфекция, цирроз печени, оральные контрацептивы, недостаточность антитромбина III, дефицит протеина S или С, антикоагулянтные нарушения при СКВ, идиопатическая); васкулит (СКВ, полиартериит, ревматоидный артрит, болезнь Шенлей-на — Геноха); 2) не окклюзивные: артериальная гипотензия, ЗСН, аритмия, прием дигиталиса(вазоконстриктор). Острая мезентериальная ишемия Боль в пупочной области не усиливается при пальпации. Характерны тошнота, рвота, вздутие живота, кровотечение из ЖКТ, нарушение функций кишечника. Рентгенограмма брюшной полости выявляет растяжение кишечника, уровни жидкости, признак «большого пальца» (субмукозный отек), но в ранней стадии заболевания эти признаки могут отсутствовать. Поражение брюшины ведет к инфаркту кишечника, требующему резекции. Рекомендуется артериография чревной и брыжеечной артерий в ранней стадии во всех случаях после реанимации (исключая ва-зопрессоры и дигиталис). Внутриартериально вводят вазодилататоры (папаверин) для купирования вазоконстрикции. Лапаротомия показана для восстановления кишечного кровотока, нарушенного при эмболии или тромбозе, или резекции некротизированной кишки. Применение антикоагулянтов в послеоперационный период показано при мезентериальном венозном тромбозе и спорно при артериальной окклюзии. Хроническая мезентериальная недостаточность «Брюшная жаба» — тупая, спастического характера боль в околопупочной области, возникающая через 15-30 мин после еды и длящаяся несколько часов; характерно похудание. Диагноз устанавливают с помощью мезентериальной артериогра-фии для определения возможности шунтирования посредством трансплантата. Ишемический колит Обычно обусловлен неокклюзивным заболеванием у больных атеросклерозом. Характерны: сильная боль в нижней половине живота, ректальное кровотечение, артериальная гипотензия. Рентгенография брюшной полости выявляет расширение толстой кишки, признак «большого пальца руки». При ректороманоскопическом исследовании находят кровоизлияния в подслизистый слой, разрыхленность, изъязвления; прямая кишка часто не поражена. Консервативная терапия обязательно включает парентеральное питание (внутривенное введение жидкостей); резекция показана при инфаркте или постишемической стриктуре кишки. Ангиодисплазия толстой кишки У лиц старше 60 лет сосудистые эктазии локализованы обычно в правой половине толстой кишки и служат причиной до 40 % случаев хронического или рецидивирующего кровотечения из нижних отделов ЖКТ; могут сочетаться со стенозом аорты. Диагноз устанавливают с помощью артериографии (скопления мелких сосудов, раннее и продолжительное контрастирование дренированной вены) или коло-носкопии (плоские ярко-красные, похожие на папоротник поражения). При кровотечении проводят колоноскопическую электро- или лазерную, коагуляцию, артериографическую эмболизацию или, при необходимости, правостороннюю геми-колонэктомию (см. гл. 13). Полипы и рак толстой кишки (см. гл. 112) Аноректальные заболевания Геморрой Вызван повышением гидростатического давления в геморроидальном венозном сплетении (напряжение при акте дефекации, беременность, портальная гипертен-зия). Может быть наружным, внутренним, тромботическим, острым (пролабированным или ущемленным) или кровоточащим. Боль купируют, используя объемные слабительные и средства, смягчающие стул (экстракт псиллиума, натрия сульфосукцинат диоктил 100-200 мг в день), сидячие ванны 1-4 раза в день, компрессы с орешником, при необходимости анальгетики. При кровотечении накладывают эластичную лигатуру или применяют инъекционную склерозирующую терапию. В тяжелых или рефрактерных случаях применяют хирургическое лечение. Анальные фиссуры Медикаментозное лечение как при геморрое. В рефрактерных случаях применяют внутреннюю анальную сфинктерэктомию. Анальный зуд Причина часто не известна; может быть обусловлен плохой гигиеной, микотической или паразитарной инфекцией. Лечение включает тщательный туалет после акта дефекации, местно глюкокортикоиды, по показаниям, антимикотические средства. ( справочник Харрисона по внутренним болезням ) |