ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое заболевание, которое характеризуется периодами обострений и ремиссий. Встречается среди детского населения от 0,7 до 6 °/о и почти с одинаковой частотой у мальчиков и девочек.

Этиология и патогенез

Заболевание носит полиэтиологический характер. Имеют значение наследственная предрасположенность, нарушение режима питания (переедание, однообразная пища, еда всухомятку, несоблюдение ритма питания, горячая пища и др.), расстройство нервно-эндокринных влияний на пищеварительный тракт (стрессовые ситуации, ритм выделения кортикостероидов), нарушение выделения половых гормонов, щитовидной железы, гормонов желудочно-кишечного тракта, аллергия к пищевым продуктам и лекарственным препаратам, изменение местного иммунитета. Нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке и гипоксия создают условия для язвообразования. Увеличение уровня кислотности и активация переваривающей способности ферментов желудка способствуют формированию язвенного процесса.

Классификация

Выделяются фаза заболевания (обострение, неполная и полная клиническая ремиссия), локализация (желудок, двенадцатиперстная кишка, двойная локализация), форма (неосложненная и осложненная кровотечением, перфорацией, стенозом привратника, перивисцеритом), функциональная характеристика желудочной секреции (повышение, нормальная, понижение), сопутствующие заболевания. Кроме того, в диагнозе приводится клинико-эндоскопическая характеристика (свежая язва, начало эпителизации, заживление).

Клиническая картина

Локализация язвы в 10—12 раз чаще бывает в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке, редко встречается сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенный анамнез (как у взрослых людей) почти всегда отсутствует или его можно установить при повторных обострениях процесса. Наименьшее количество жалоб бывает у детей младшего возраста. Наиболее постоянной жалобой является боль, локализацию которой ребенок может указывать в различных областях живота. Пальпаторно боль чаще всего устанавливается по медиальной линии над пупком. Боль может быть постоянной, изменяться после приема пищи (уменьшение, усиление), а также натощаковой и ночной. Аппетит в большинстве случаев не изменен, тошнота и рвота бывают редко.

Стул чаще всего с наклонностью к запорам, при язвенном кровотечении может быть «дегтеобразным» или отмечаться положительная реакция на скрытую кровь. Общее развитие ребенка почти не изменяется, отмечаются некоторая лабильность нервной системы, бледность, нарушение ночного сна. Язык обложен белым налетом, живот не вздут, но болезнен в пилородуоденальной области. Диагноз устанавливается на основании специфических жалоб, объективного исследования.

Кислотность желудочного сока натощак, в базальную и последовательную фазу секреции повышена. Необходимо оценивать желудочную секрецию не только по дебит-часу, но и в каждой порции, так как полученный незначительный объем желудочного сока (при очень высоких цифрах кислотности) искажает истинную картину. рН желудочного сока или интрагастрально дает сниженные величины.

Другие лабораторные данные менее специфичны. Из инструментальных методов исследования наиболее важным является гастродуоденофиброскопия, при которой обнаруживаются язвенный дефект слизистой, эрозии, рубцы. Рентгенологическое исследование выявляет нишу, рубцовые деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекрецию натощак.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика язвенной болезни проводится с хроническим гастритом, дуоденитом. Окончательный диагноз возможен после рентгенологического и фибро-гастродуоденоскопического. исследования.

Лечение

При обострении язвенного процесса дети должны быть госпитализированы. Режим в больнице в первые 2—3 недели устанавливается для них полупостельный или постельный. Резкое ограничение двигательного режима ребенка в стационаре обычно отрицательно сказывается на его эмоциональном состоянии. Для нормализации деятельности центральной нервной системы назначаются седативные препараты (седуксен, элениум, валериана), которые способствуют и нормализации сна. Благоприятную роль играют и назначение снотворных (фенобарбитал). Лечение в стационаре проводится в течение 1,5—2 месяцев.

Первоначально назначается стол № 1а по Певзнеру, а спустя неделю — стол № 1б (1—2 недели), затем стол № 1. В последующем диету ребенка можно расширить применительно к столу № 5, которую он должен соблюдать в домашних условиях еще около 6 месяцев. Все варианты стола № 1 включают в себя молочные блюда, которые иногда детьми плохо переносятся. Исследование анамнеза, проведение лабораторных тестов (нагрузка лактозой, реакция преципитации с молочным антигеном, агломерации лейкоцитов и др.) дают основание исключить из рациона молочные блюда (кроме сливочного масла), а также и говядину. Хороший клинический эффект в таких случаях наблюдается уже в течение 3—4 дней. В любом случае если был положительный эффект безмолочной диеты, то ее следует рекомендовать и в домашних условиях. Щадящая диета в течение длительного периода оказывает отрицательное эмоциональное влияние на ребенка, поэтому необходимо заботиться об эстетическом виде пищи, сервировке стола, а также о витаминизации (В, С, Е, В) - включение свежих овощей.

Антацидная терапия проводится алмагелем (алмагелем А с анестезином), гидратом окиси алюминия, викалином, трисиликатом магния (содержит карбонат кальция и окись магнезии), гастрофармом. Для уменьшения сокоотделения и снятия болевого синдрома применяются препараты атропин (подбор дозы проводится индивидуально — до появления сухости во рту и расширения зрачков), платифиллин (действует мягче атропина, и можно использовать более длительно), метацин (тормозит двигательную активность желудка, показан при запорах). Быстрое уменьшение болевого синдрома наблюдается под действием циметидина (тагамет, беламет), он применяется внутрь во время или после еды и на ночь в течение 4—6 недель. Аналогичным действием обладает ренитидин, доза которого в 5 раз меньше циметидина. Использование карбеноксолона способствует секреции слизи и увеличению длительности жизни эпителиальных клеток (по 100 мг 3 раза в день через 1 час после еды на протяжении недели, в последующем по 50 мг 3 раза в день в течение 3—6 недель). Регенерация слизистой оболочки улучшается при назначении метилурацила, пентоксила, оксиферрискорбона (не следует применять одновременно с атропином, витамином С, препаратами магния и кальция). Аналогичным действием обладают анаболические препараты (ретаболил, неробол, ДОКСА), биогенные стимуляторы (экстракт алоэ). В период репарации слизистой используются облепиховое масло (по 1 чайной ложке 3—4 раза в день или при эндоскопии местно на область язвы), бальзам Шостаковского.

Улучшению микроциркуляции, снятию спазма способствуют тепловые процедуры на область желудка (аппликация парафина, грелки, согревающие компрессы). Среди других физиотерапевтических методов применяются электрофорез папаверина, новокаина, брома, диатермия на область шейных симпатических узлов, ультразвук, электросон и др. Если имеются признаки язвенного кровотечения, то все физиотерапевтические методы не используются. При отсутствии осложнений язвенной болезни через 3—5 дней назначается лечебная физкультура. После стационарного лечения ребенок находится под наблюдением участкового педиатра и проводится дальнейшая терапия. Особое внимание в домашних условиях следует обратить на режим питания и отдых. Отрицательно сказывается посещение детьми школы во вторую смену.

Санаторно-курортное лечение может быть осуществлено в местных специализированных школах-интернатах, детских санаториях (Друскининкай, Ессентуки, Трускавец, Железноводск), куда дети направляются в период ремиссии, а также без признаков стенозирования, пенетра-ции и кровотечений (за последние полгода). Лучшие результаты наблюдаются при нахождении детей в специализированных школах-интернатах в течение 1—2 лет.

Обострение язвенного процесса у детей может быть в течение всего года (менее выражена сезонность), однако противорецидивное лечение проводится осенью и весной (ограничивается двигательный режим, назначаются диетпитание, антацидные и витаминные препараты, проводится санация очагов инфекции, дегельминтизация). В целях профилактики язвенной болезни выделяются дети с группой риска (отягощенная наследственность) , заболеваниями пищеварительного тракта, им проводится подбор питания и медикаментозных средств. Появление специфических признаков требует углубленного обследования ребенка с включением эндоскопических методов.

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСТРЫЕ

Возникают в ответ на повреждение центральной нервной системы, при ожогах, приеме лекарственных препаратов (анальгин, ацетилсалициловая кислота, бутадион, кортикостероиды, резерпин, индометацин и др.). Клиническая картина - рвота с примесью крови, боли в животе, "дегтеобразный" стул.

Пальпация живота чаще всего дает незначительную болезненность, развивается постгеморрагическая анемия. Эндоскопически язва обнаруживается в желудке, а иногда сочетается и с двенадцатиперстной кишкой. Может наблюдаться перфорация.

Лечение

Отмена предполагаемого лекарственного препарата, гемостатическая терапия, трансфузия крови при анемии, лечение основного заболевания, ощелачивающая терапия, диета в зависимости от стадии заболевания, а на фоне кровотечения питание проводится парентерально. Эндоскопически выявляется язва (и на фоне кровотечения), и осуществляется местное лечение.

При перфорации - оперативное лечение. Течение острых язв на фоне приема лекарственных препаратов обычно благоприятное. Однако возможны рецидивы, особенно в случае резкого нарушения диеты или при приеме аналогичного препарата. Течение язв при повреждении центральной нервной системы и ожогах зависит от основного заболевания.