Шок

Состояние с выраженным нарушением перфузии тканей. Для предотвращения необратимого повреждения органов и тканей важно быстро распознать шок и начать лечение. Наиболее частые причины указаны в табл. 28-1.

Клиническая симптоматика

Снижение АД (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), тахикардия, бледность, беспокойство, нарушение восприятия; признаки выраженного периферического спазма; слабый пульс, холодные, влажные на ощупь конечности (NB! При распространенном шоке, например, септическом, преобладает вазодилатация и конечности теплые). Олигурия (< 20 мл/ч) и метаболический ацидоз отмечаются довольно часто.

Таблица 28-1 Наиболее часто встречающиеся виды шока

Гиповолемический шок
Кровотечение
Уменьшение объема жидкости в организме (рвота, диарея, передозировка диуретинов, кетоацидоз)
Внутреннее депонирование (асцит, панкреатит, непроходимость кишечника)
Кардиогенный шок
Миопатический (острый ИМ, дилатационная кардиомиопатия)
Механический (острая митральная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки, выраженный стеноз аорты)
Аритмический
Внесердечный обструктивный шок
Тампонада перикарда
Массивная ТЭЛА
Напряженный пневмоторакс
Распространенный шок, т. е. затрагивающий различные системы органов (с выраженным снижением общего сосудистого тонуса)
Сепсис
Передозировка лекарств
Анафилаксия
Неврогенный (например, повреждение спинного мозга)
Эндокринный (болезнь Аддисона, микседема)

Подход к больному

Необходимо максимально быстро восстановить кровообращение в тканях (см. ниже); собрав анамнез, выяснить возможные причины, включая:

• характер поражения сердца (поражение коронарных артерий, ЗСН, перикардит);
• указания на перенесенную лихорадку или инфекцию (ведущие к сепсису);
• лекарственные воздействия (в том числе избыточное введение диуретиков или гипотензивных средств);
• обстоятельства, предрасполагающие к ТЭЛА (см. гл. 92);
• возможность кровотечения, в частности, из ЖКТ.

Физикальное исследование

• Яремные вены, спавшиеся при гиповолемическом шоке; переполнение яремных вен говорит о кардиогенном шоке; в сочетании с парадоксальным пульсом (см. гл. 73) это может свидетельствовать о тампонаде сердца (см. гл. 83).
• Признаки картины ЗСН (см. гл. 75); шумы, характерные для стеноза аорты, острая регургитация (митральная или аортальная), дефект межжелудочковой перегородки.
• Обратить внимание на асимметрию пульса (расслаивающая аневризма аор-ты).
• Боль при пальпации или иррадиирующая боль в брюшной полости могут указывать на перитонит или панкреатит; звучные кишечные шумы заставляют думать о непроходимости кишечника. Проба на скрытую кровь выявляет кровотечение из ЖКТ.
• Лихорадка и озноб обычно сопровождают септический шок. При сепсисе лихорадки может не быть у больных преклонного возраста, при уремии или алкоголизме.
• Поражения кожи могут прояснить специфический патогенез септического шока: петехии или пурпура (N. meningitidis), гангренозная эктима (Pseudomonas aeruginosa), генерализованная эритродермия (токсический шок, обусловленный Staph. aureus или Sir. pyogenes).

Лабораторные данные

Нужно определить гематокрит, содержание лейкоцитов, электролитов в плаз ме крови. При серьезном кровотечении исследуют число тромбоцитов, ПВ, ПТВ проводят тесты на ДВС-синдром. Исследование КОС обычно указывает на метабо лический ацидоз (при септическом шоке респираторный алкалоз предшествует ме таболическому ацидозу). Если предполагают сепсис, следует выполнить посев крови на гемокультуру, общий анализ мочи, микроскопирование и посев мокроты, моч] и других диагностически значимых биологических жидкостей.

Записывают ЭКГ (ишемия миокарда или острая аритмия), проводят рентгене График) грудной клетки (ЗСН, напряженный пневмоторакс, расслаивающая анеЕ РИзма аорты, пневмония). Информативна ЭхоКГ (тампонада сердца, ЗСН). Цеш Рольное венозное давление (ЦВ Д) или давление заклинивания в легочной артери wJIA) необходимо определить для дифференциальной диагностики между различнымими видами шока (табл. 28-2). Среднее ДЗЛА<6 мм рт. ст. предполагает наличие у больного олигемического или распространенного шока; Д ЗЛ А > 20 мм рт. с свидетельствует о несостоятельности левого желудочка. Сердечный выброс снижен у больных с кардиогенным и гиповолемическим шоком и бывает первоначально повышен при септическом шоке.

Изменения гемодинамики при различных видах шока

Примечание. ДЗЛА - давление заклинивания в легочной артерии; СВ - сердечный выброс; ОПС - общее периферическое сопротивление. 

Лечение

Направлено на быстрое улучшение сниженной перфузии тканей и дыхательных нарушений:

1. Повторное исследование АД (лучше внутриартериально), ЧСС, длительное мониторирование ЭКГ, измерение диуреза, исследование периферической крови (гематокрит, электролиты, креатинин, мочевина, КОС, кальций, фосфор, лактат, концентрация Na* в моче < 20 ммоль/л говорит о снижении объема жидкости в организме). Длительное мониторирование ЦВД и (или) давления в легочной артерии с повторным исследованием ДЗЛА.

2. Повысить систолическое АД > 100 мм рт, ст.:

а) уложить больного в позицию, обратную позиции Тренделенбурга,

б) внутривенное введение жидкости (быстрое введение 500 мл), если ДЗЛА < 20 мм рт. ст. (начать с 0,9% раствора NaCl, затем цельная кровь, декстран, эритроцитная масса при анемии),

в) сосудосуживающие препараты применяют после нормализации ОЦК; вводят вазопрессоры (табл. 28-3) при снижении системного сосудистого сопротивления; вазодилататоры (табл. 75-1), при повышении системного сосудистого сопротивления, пока систолическое АД > 90 мм рт. ст.;

Таблица 28- 3 Сосудосуживающие препараты, применяемые при лечении шока*

Препарат	Доза, мкгДкг х мин)	Примечания
Допамин	1-5 5-10 10-20	Улучшает диурез Положительный инотропный эффект Распространенный сосудистый спазм (снижение перфузии почек)
Норадреналин	2-8	Сосудосуживающий препарат; умеренный инотропный эффект; может вызвать ишемию миокарда или аритмию
Добутамин	1-10	Применяется в лечении кардиогенного шока (см. гл. 81), положительный инотропный эффект, сосудосуживающая активность может отсутствовать
Фенилэфрин	20-200	Сосудосуживающий препарат без инотропного эффекта; эффективен при распространенном шоке (септическом)

* Изопротеренол не рекомендуется при шоке из-за возможного снижения АД и аритмоген-ного действия.

г) при ЗСН добавляют инотропные препараты (см. гл. 75). Необходимо увеличить сердечный выброс > 2,2 л/(м² х мин) [> 4 л/(м²/мин) — при септическом шоке].

3. Применять 100% кислород: интубация трахеи с ИВЛ, если Ро₂ < 70 мм рт. ст.

4. При выраженном метаболическом ацидозе (рН < 7,15) вводят NaHCO₃ (44,6-89,2 ммоль).

5. Распознать и провести лечение основной причины шока. Кардиогенный шок при остром ИМ рассмотрен в гл. 81.

Септический шок может быстро привести к острому респираторному дистресс-синдрому, острому канальцевому некрозу, ДВС-синдрому, несостоятельности многих органов и смерти. Успешное лечение направлено на быстрое улучшение деятельности систем дыхания и кровообращения и подавление инфекции. Окраска по Граму экстренно обнаруженных возбудителей позволяет вести целенаправленное антибактериальное лечение при крайне тяжелом сепсисе (например, пневмококковая бактериемия у больного с удаленной селезенкой), иногда микробы могут быть идентифицированы в мазке периферической крови. Если источник инфекции не установлен, начинают эмпирическое антибактериальное лечение после посева инфицированных тканей (кровь, моча, мокрота, плевральный выпот, ликвор).

Важно дренировать очаги инфицирования. Потенциально инфицированные внутривенный или мочевой катетер следует извлечь и исследовать бактериологически. Выявляют скрытые очаги инфекции: синусит, перианальный абсцесс, гнойные кисты зуба, инфицированный пролежень. При подозрении на уросепсис, абсцесс почки или паранефрит необходимо выполнить УЗИ, КТ или МРТ соответствующей области.

Как и при других видах шока, для улучшения перфузии тканей требуется ин-фузионная терапия. Обычно объем внутрисосудистого возмещения жидкости весьма велик, критерием служит величина ДЗЛА (оптимальный уровень 12-15 мм рт. ст) или ЦВД (оптимальная величина 10-12 см вод. ст.) и диурез (>30 мл/ч). Важно поддерживать уровень систолического АД < 90 мм рт. ст., проводя инфузи-онную терапию или, если необходимо, используя сосудосуживающие препараты (см. табл. 28-3): допамин — 5-10 мкгДкг х мин), норадреналин или фенилэфрин.

Следует помнить о возможности недостаточности надпочечников, если у больного септический шок, вызванный молниеносным течением инфекции N. meningitidis, устойчивое к терапии низкое АД, диссеминированный туберкулез, СПИД или недавно применялись глюкокортикоиды. В этом случае назначают гидрокортизон в дозе 50 мг внутривенно, продолжая анализировать ситуацию (см. гл. 150).

( справочник Харрисона по внутренним болезням )