|
Особенности диагностики и лечения раннего сифилиса сосудов головного мозгаН. С. Потекаев, В. И. Шмырев, М. В. Тымчишина, В. П. Машигин В наши дни вновь нарастает удельный вес сифилитического поражения центральной нервной системы (ЦНС) в общей структуре сифилиса, что можно связать с подавляющим преобладанием в его лечении пролонгированных препаратов пенициллина (бензатин-бензилпенициллина- G, экстенциллина, ретарпена, тардациллина, бициллинов). Эти препараты, как известно, не могут преодолеть гематоэнцефалический барьер и, следовательно, головной и спинной мозг остаются для бледной трепанемы уязвимой мишенью. Разумеется, высокая заболеваемость сифилитической инфекцией также способствует росту сифилиса ЦНС. Видимо, в ближайшем будущем следует ожидать увеличения числа больных с подобной патологией. Вместе с тем распознавание сифилиса ЦНС и его лечение до сих пор представляет собой трудную и сложную задачу, о чем свидетельствует, в частности, наше наблюдение. 20 мая 1996 года в отделение интенсивной неврологии был транспортирован больной, 31 года, с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой внутренней сонной артерии. При поступлении он предъявлял жалобы на постоянную жгучую головную боль в левой затылочной области, головокружение несистемного характера, шаткость при ходьбе, смазанность речи, слабость и онемение в правых конечностях. Больным себя считает около 1,5 месяца. Вначале появилась головная боль указанной локализации, 3-4 недели спустя почувствовал головокружение, нарушение координации движений, затруднение речи, в дальнейшем присоединились сонливость, слабость в правых конечностях. При поступлении общее состояние больного относительно удовлетворительное. Пульс ритмичный, 78 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык чистый, живот мягкий при пальпации безболезненный. Функция тазовых органов не нарушена. Неврологический статус. Больной в сознании, несколько неадекватен, заторможен. Менингеальных симптомов нет. Слева выявлены элементы синдрома Горнера (энофтальм, сужение глазной щели, миоз). Установочный нистагм при взгляде в стороны. Девиация языка вправо. Изменение речи по типу дизартрии. Правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 4 баллов с акцентом сухожильных рефлексов и патологическими стопными знаками. Правосторонняя гемигипестезия. Брюшные рефлексы справа снижены. Координационные пробы правой рукой выполняет неточно. Такая пестрота неврологической симптоматики в сочетании с молодым возрастом больного дала основание исключить направляющий диагноз острого нарушения мозгового кровообращения и предположить, что в основе патологии нервной системы лежит рассеянный склероз. В пользу этого предположения косвенно свидетельствовали очаговые изменения в стволе и белом веществе головного мозга, выявленные 22 мая путем магнитно-резонансной томографии. Однако такой концепции противоречило постепенное нарастание правостороннего гемипареза, снижения брюшных рефлексов справа и координационных нарушений также справа. Подобная динамика более характерна для объемного процесса, в который, однако, не вписывались очаговые изменения в головном мозге. "Бомба" разорвалась на 3-й день пребывания больного в стационаре, когда были получены резко положительные результаты реакции связывания комплемента (4+) в крови с обоими антигенами (кардиолипиновым и трепонемным) при титре 1:10. Эти результаты совокупно с результатами последующего серологического обследования на сифилис представлены ниже в обобщенном виде.
Общий анализ ликвора: белок 125 мг/л, реакция Панди слабоположительная, реакция Нонне-Апельта отрицательная, цитоз 33 в мм3; лимфоциты - 30; нейтрофилы - 2; полибласты - 1. Постепенное нарастание тяжести неврологической симптоматики и ее пестрота, отсутствие в ней менингеальных знаков, сифилитические маркеры в крови и ликворе, а также нормальный уровень белка и невысокий цитоз в последнем, свидетельствующий об интактности менингеальных оболочек, дали убедительные основания трактовать очаговые изменения в головном мозге как признаки демиелинизирующего процесса, обусловленного сифилитическим васкулитом. Подобные очаги в спинном мозге также с использованием магнитно-резонансной томографии были выявлены Nabatame и Nakamura [5]. К этому времени анамнестически и документально было установлено, что больной в августе 1995 года по поводу вторичного рецидивного сифилиса получил 3 инъекции экстенциллина по 2,4 млн ЕД каждая с интервалами между ними в 7 дней. После первой инъекции отмечена температурная реакция. Клинические проявления сифилиса сводились в то время к скудным розеолезным и папулезным высыпаниям на шее, боковых поверхностях туловища, ладонях и подошвах. Сифилиды находились перед началом лечения в стадии угасания. Твердый шанкр не обнаружен. Сведений о состоянии периферических лимфатических узлов, включая паховые, получить не удалось. Реакция
микропреципитации 4+ На холоде две последние реакции дали соответственно результаты 2+ и 4+. РИФ-200 - 4+; РИФ-абс - 4+; РИБТ не ставилась. У жены был выявлен первичный серопозитивный сифилис: язвенный твердый шанкр в области задней спайки влагалища, регионарный (паховый) склераденит. Лечение жены проводилось сумамедом по 0,5 однократно в день в течение 10 дней. Клинико-серологический контроль не проводился: больные упорно игнорировали многочисленные приглашения на осмотр к лечащему врачу. Лишь в апреле 1996 г. в связи с прерыванием беременности у жены больного они были серологически обследованы.У больного были получены следующие результаты: Реакция
микропреципитации 1+ У его жены реакция микропреципитации, реакция связывания комплемента с обоими антигенами (кардиолипиновым и трепонемным) дали отрицательные результаты. РИФ-200 - 2+; РИФ-абс - 2+; РИБТ ставилась. От осмотра специалистами и повторного лечения больной отказался. В неврологическом стационаре, помимо дерматовенерологов и неврологов, больной был обследован офтальмологом, отоларингологом, терапевтом и подвергнут всестороннему и глубокому параклиническому обследованию. В результате были выявлены следующие отклонения: нарушения внутрижелудочковой проводимости; комбинированный врожденный порок сердца, незначительный стеноз легочной артерии; хронический бронхит; гепатоз; в биохимическом анализе крови - повышение креатининфосфокиназы до 30 и лактатдегидрогина зы до 33,7. Анализ на ВИЧ - отрицательный; на маркеры вирусных гепатитов также отрицательный. Иммунный статус без существенных изменений. Окончательный диагноз: сифилитический васкулит головного мозга с очагами демиелинизации; правосторонний гемипарез; дизартрия. Теперь встала проблема формирования терапевтической программы: выбора препарата пенициллина, его разовой и курсовой дозы, количества курсов, метода и режима введения. Пролонгированные препараты сразу были отклонены. В отличие от них через гематоэнцефалический барьер легко проникают водорастворимые соли бензилпенициллина: натриевая и калиевая. Массивная терапия любой калиевой солью сопряжена с разнообразными осложнениями сердечно-сосудистой системы вплоть до прекращения деятельности сердца. Трагической иллюстрацией к сказанному может служить смерть больного третичным сифилисом на игле у ординатора Н. А. Торсуева в 1928 г. в клинике кожных и венерологических болезней медицинского факультета Горьковского университета им. Н. И. Лобачевского во время внутривенного вливания 10% раствора йодистого калия в 20 мл физиологического раствора [1]. В связи с этим выбор пал на натриевую соль бензилпенициллина. Необходимым условием успешного лечения сифилиса головного мозга безусловно являлось создание в ликворе трепанемоцидной концентрации пенициллина, которая равна, как известно, 0,03-0,06 ЕД в 1 мл. Еще в 1965 г. В. И. Покровский показал, что при лечении гнойных менингитов при внутримышечном введении пенициллина в разовой дозе 2 млн ЕД через каждые 4 часа его концентрация в ликворе колеблется от 0,08 до 0,19 ЕД в 1 мл, что даже превышает трепанемоцидную концентрацию [3]. Однако при гнойных менингитах менингеальные оболочки подвергаются тяжелым изменениям, сопровождающимся резким повышением их проницаемости, что необычно для сифилитической патологии центральной нервной системы. У нашего больного менингеальные оболочки вообще не были затронуты сифилитическим процессом. Согласно мнению С. М. Навашина и И. П. Фоминой, трепанемоцидная концентрация пенициллина в ликворе достигается при разовой дозе 4 млн ЕД [2]. Известно также, что концентрация пенициллина в крови резко падает спустя 3-4 часа после его введения, в связи с чем необходимо эти введения производить через каждые 4 часа. Для успешного лечения сифилиса, продолжительность курса должна быть не менее 14 дней (приблизительно 330 часов), десятикратно превышая продолжительность интервала (33 часа) между делением бледных трепонем. При тяжелых формах сифилиса ЦНС показаны повторные курсы с двухнедельными перерывами между ними, что было убедительно показано С. Н. Потекаевым при лечении сифилиса ЦНС у ВИЧ-инфицированных [4]. Таким образом, была составлена терапевтическая программа для нашего больного. Во избежание возможных осложнений от массивной пенициллинотерапии, прежде всего имеются в виду очаги в головном мозге, лечение было начато с внутримышечных инъекций в возрастающей дозировке, начиная со 100000 ЕД на первую инъекцию, увеличивая каждую последующую дозу в 1-й день на 100000 ЕД, во 2-й на 200000 ЕД и в 3-й на 300000 ЕД. За 3 дня разовая доза пенициллина была доведена до 4 млн ЕД. С этого момента перешли на внутривенное струйное введение натриевой соли бензилпенициллина в 20 мл физиологического раствора через катетер и продолжали его в течение 14 дней. Общая доза пенициллина - 361 100 000 ЕД. На 10-й день пенициллино терапии однократно больной принял 30 мг преднизолона. Помимо специфической терапии больной получал ноотропил, эуфиллин, трентал, панангин, кавинтон, коринфар. Проведенная терапия дала значительный эффект: улучшилось общее состояние, практически восстановилась речь, увеличилась сила в правых конечностях, больной стал самостоятельно ходить и полностью обслуживать себя. Спустя 2 недели, в течение которых больной амбулаторно принимал поливитамины, кавинтон, трентал, ноотропил, курс пенициллинотерапии был повторен. Вновь 14 дней подряд через каждые 4 часа внутривенно струйно через катетер вводилось 4 млн ЕД бензилпенициллина. Курсовая доза - 336 млн ЕД. Со 2-го дня лечения присоединен дексазон по 8 мг внутримышечно утром ежедневно до завершения курса. Кортикостероидные гормоны (преднизолон и дексазон) в первом и втором цикле были назначены с целью обусловить возможную реверсию бледных трепонем из цист и L-форм в спиралевидные формы. В пользу такого решения говорил также положительный опыт Drobacheff и Moulin лечения позднего сифилиса высокими дозами пенициллина в сочетании с кортико-стероидными гормонами [6] и одобрения такой комбинации профессором Ю. Б. Белоусовым - известным клиническим фармакологом. После окончания лечения реакция связывания комплемента в крови с обоими антигенами (кардиолипиновым и трепонемным) дали отрицательный результат; РИФ-200, РИФ-абс и РИБТ соответственно 4+, 4+ и 73%. В ликворе позитивность РИФ в разведении в 200 раз и с абсорбцией уменьшилась вдвое, став слабоположительной (2+). РИБТ по-прежнему оставалась отрицательной. При магнитно-резонансной томографии от 10 июля 1996 года отмечено уменьшение патологических очагов в головном мозге. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Речевая и двигательная активность полностью восстановлены. Пациент находится под нашим наблюдением (последний осмотр в сентябре 1997 г.); клинически полностью реабилитирован; после выписки из стационара вернулся к активной работе бизнесмена. К сожалению, он категорически отказывается от серологического и ликворологического обследования. В качестве заключения можно отметить, что при комплексном распознавании раннего сифилиса сосудов головного мозга, включающем серологические и ликворологические исследования при обязательном участии неврологов и венерологов, целесообразна магнитно-резонансная томография, а его лечение следует проводить высокими дозами натриевой соли бензилпенициллина в сочетании с кортикостероидными гормонами.
Литература
|