Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (PC) морфологически характеризуется образованием очагов демиелинизации («бляшек») различной величины и «возраста», рассеянных в белом веществе ЦНС, со склонностью к расположению в перивентрикулярном и субпиальном белом веществе мозга, зрительных нервах, стволе головного мозга, мозжечке и спинном мозгу.

Клинические проявления

Заболевание начинается на 3-4-м десятилетии жизни рецидивирующими очаговыми неврологическими симптомами, проявляющимися с различными интервалами, длящимися неделями, с последующим возможным регрессом. Реже имеет место медленно прогрессирующее течение. Обострение заболевания может быть вызвано утомлением, стрессом, физической нагрузкой или жарой. Клинические проявления PC изменчивы (табл. 167-1), обычно имеется слабость и (или) нарушение чувствительности конечностей, снижение зрения, нарушения походки и координации, частые и императивные позывы к мочеиспусканию. Изменения мотори-ки могут выражаться в ощущении тяжести конечности, ее слабости, ригидности или неловкости. Обычные субъективные расстройства — парестезии (ощущение покалывания, онемения в какой-либо зоне). Неврит зрительного нерва ведет к неясному или затуманенному зрению, особенно в центральной части поля зрения, часто с сопутствующими болями в ретроорбитальной области, усиливающимися при движении глаз. Поражение ствола головного мозга сопровождается диплопией, нистагмом, головокружением, болями в области лицевой части черепа (включая невралгию тройничного нерва), онемением лица, слабостью мимических мышц или гемис-пазмом лица. Нарушения координации, атаксия, тремор и дизартрия свидетельствуют о поражении мозжечка. Диагностические критерии PC перечислены в табл. 167-2 и должны помочь клинической оценке, но не заменить ее.

Физикальное исследование

Могут быть выявлены изменения полей и снижение остроты зрения, нарушение цветового восприятия, бледность соска или неврит зрительного нерва, патологические зрачковые рефлексы, нистагм, внутриядерная офтальмоплегия (нарушение приведения и нистагм одного глаза при взгляде в сторону), онемение лица или слабость лицевых мышц, дизартрия, нарушение координации движений, атаксия, слабость или спастичность мышц, гиперрефлексия, утрата брюшных рефлексов, клонус стопы, симптом Бабинского, нарушения чувствительности.

Таблица 167-1 Начальные симптомы рассеянного склероза
 

Симптом	Процент	Симптом	Процент
Мышечная слабость	35	Симптом Лермитта*	3
Потеря чувствительности	37	Боли	3
Парестезии	24	Деменция	2
Неврит зрительного нерва	36	Потеря зрения	2
Диплопия	15	Паралич мышц лица	1
Атаксия	11	Импотенция	1
Головокружение	6	Миокимия	1
Пароксизмальные состояния	4	Эпилепсия	1
Расстройства мочеиспускания	4	Падения	1

* Симптом Лермитта — внезапная кратковременная боль, возникающая при наклоне головы и распространяющаяся сверху вниз по позвоночнику. Источник: After Matthews et al: HPIM-13, p. 2288.

Инструментальные исследования

МРТ — наиболее чувствительный метод выявления демиелинизирующих поражений. МР-сканирование выявляет патологию у более чем 90 % больных с определенным PC. Внутривенное введение производных гадолиниума (магневист, ом-нитскан) может повысить эффективность обнаружения очагов поражения. КТ-ска-нирование, особенно с высокими дозами контраста и задержкой изображения, также может обнаружить бляшки. Исследование зрительных, слуховых и соматосенсор-ных вызванных потенциалов имеет диагностическую ценность при клинически «немых» поражениях. Один или более видов вызванных потенциалов бывает патологическим более чем у 80 % больных с достоверным диагнозом PC. Изменения СМЖ включают: обнаружение моноспецифических аутоантител (75-90 %), повышение уровня IgG (80%) и основного белка миелина, умеренного лимфоцитарного плео-цитоза (5-75 клеток в 25%), небольшого повышения общего белка. Исследование уродинамики необходимо для диагностики и терапии нарушений функции мочевого пузыря. КТ-сканирование, МРТ-исследование и миелографию применяют для исключения других патологических процессов, имитирующих PC.

Лечение

PC находится в состоянии непрерывного усовершенствования и развития. Варианты выбора схем лечения представлены на рис. 167-1. Глюкокортикоиды весьма эффективны для уменьшении тяжести острых приступов, хотя не доказана их эффективность в повышении степени излеченности больных или предотвращении последующего нарастания неврологической дисфункции. Терапевтические схемы приведены в табл. 167-3. Некоторые авторы полагают, что иммуносупрессоры (цик-лофосфамид) снижают частоту обострений и прекращают прогрессирование заболевания, но пока нет единого мнения по поводу этого вида лечения. В недавних исследованиях высказано предположение, что р-интерферон может быть эффективен для отдельных больных с заболеванием, развивающимся по схеме «рецидив-ремиссия».

Таблица 167-2 Диагностические критерии рассеянного склероза

1. Объективные признаки органического поражения ЦНС.
2. Патологические проявления должны отражать, главным образом, поражение длинных проводящих путей белого вещества мозга, обычно: 
а) пирамидных путей; б) мозжечковых путей; в) медиального продольного пучка; г) зрительного нерва и д) задних столбов спинного мозга.
3. Неврологическое исследование или анамнез указывают на поражение двух или более областей ЦНС.
а. МРТ может быть использовано для обследования больных моложе 40 лет для выявления второго очага поражения, если при осмотре был выявлен только один очаг. МРТ подтверждает диагноз, если выявлены четыре очага поражения белого вещества, либо три очага, один из которых расположен в перивентрикулярной области. Выявленные очаги должны быть не менее 3 мм в диаметре.
б. Метод вызванных потенциалов применяют для подтверждения наличия второго очага поражения.
4. Клиническая картина может быть представлена: 
а) двумя или более эпизодами ухудшения состояния больного с поражением разных участков ЦНС при длительности каждого из эпизодов не менее 24 ч, при этом интервал между эпизодами должен быть не менее одного месяца или б) постепенным или ступенчатым прогрессировани-ем болезни свыше 6 мес в сочетании с синтезом IgG или выявлением двух или более зон олигоклональных иммуноглобулинов.
5. Начало заболевания в возрасте 15-60 лет.
6. Поражение нервной системы не может быть объяснено другим заболеванием. Дополнительные исследования, которые могут быть рекомендованы в специфических случаях, включают: а) анализ СМЖ; б) МРТ головы или позвоночника; в) определение содержания витамина В₁₂ в сыворотке; г) выявление титров к ВИЧ-1*; д) СОЭ; е) выявление РФ, антинуклеарных, анти-ДНК-антител (СКВ); ж) исследования сыворотки на сифилис; з) определение ангиотензин-превращающего фермента (саркоидоз); и) серологическое выявление боррелиоза (болезни Лайма); к) выявление жирных кислот с очень длинными цепями (адренолейкодистрофия); л) определение содержания молочной кислоты в сыворотке или СМЖ, биопсию мышц, анализ митохондриальной ДНК (патология митохондрий).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КАТЕГОРИИ 

1. Достоверный PC: полное соответствие всем 6 диагностическим критериям.
2. Вероятный PC: имеются все 6 диагностических критериев, однако а) симптомы лишь одного очага поражения ЦНС, несмотря на два эпизода неврологических расстройств в анамнезе, или б) в анамнезе лишь один эпизод неврологических расстройств и не связанные с ним неврологические расстройства выявлены при обследовании.
3. Подозрение на PC: все 6 диагностических критериев имеются, кроме эпизода неврологических расстройств и неврологических нарушений, выявленных при обследовании.

* ВИЧ-1 (HTLV-1) - вирус иммунодефицита человека тип 1. Источник: From Houser SL: HPIM-13, с. 2290.

Рис. 167-1. Лечебная тактика при рассеянном склерозе (ИзНошег8Ь;НР1М~13)-

Табл. 167-3 Лечебные схемы при рассеянном склерозе

АКТГ
1. Водный раствор АКТГ (20 ЕД/мл), 80 ЕД внутривенно в 500 мл 5% раствора декстрозы в течение 6-8 ч 3 дня.
2. АКТГ гель (40 ЕД/мл) внутримышечно по 40 ЕД каждые 12 ч в течение 7 дней. Затем доза уменьшается каждые 3 дня по схеме: 35 ЕД 2 раза в сутки х 3 дня 30 ЕД 2 раза в сутки х 3 дня 50 ЕД/сут х 3 дня 40 ЕД/сут х 3 дня 30 ЕД/сут х 3 дня 20 ЕД/сут х 3 дня 20 ЕД через день до 3 доз

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН

Метилпреднизолон разводят в 500 мл 5% раствора декстрозы и вводят медленно в течение 4-6 ч, лучше с утра:

1000мг/сутхЗдня
500 мг/сут х 3 дня
250 мг/сут х 3 дня

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН ИЛИ ПРЕДНИЗОН

Метилпреднизолон, 1000 мг/сут внутривенно 3 дня, параллельно преднизон внутрь 1 мг/кг/сут х 14 дней

Источник: Hauser SL: НРШ-13, с. 2293.

 Ряд других терапевтических схем, включающих применение антител против специфических субпопуляций лимфоцитов, плазмаферез, циклоспорин А, 4-амино-пиридин и гипербарическую оксигенацию, находятся в стадии изучения. Поддерживающая терапия может включать антихолинергические препараты, легкие мышечные релаксанты, постоянный катетер для устранения симптомов дисфункции мочевого пузыря; диазепам, баклофен и дантролен для устранения спазма мышц-сгибателей; фенитоин и карбамазепин для устранения дизестезии. Клоназепам полезен больным с интенционным тремором.

( справочник Харрисона по внутренним болезням )