Пневмония

Критерии диагностики зависят от клинических данных и рентгенологической картины.

1. Острая плевропневмония: типичная клиническая картина.

Начало острое, подъём температуры тела до 40 градусов Цельсия с чёткой фазой плато, интенсивная дрожь и плохое самочувствие. Пациент жалуется на боль в нижних отделах грудной клетки, кашель с отделением гнойной мокроты возможно ржавой, одышку.

При аускультации над пораженной долей выслушивается крепитация. Анализ крови выявляет гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. На рентгенограмме лёгких гомогенное затемнение в области воспаления, чаще всего в одной доле, усиление легочного рисунка.

Чаще всего удаётся предвидеть степень тяжести процесса, который обычно обусловлен пневмококком:

• поздняя диагностика (более 5 дней)
• поражаются несколько долей
• положительная гемокультура
• лейкоцитоз < 1 000/ ml или наоборот >25 000/ml

2. Атипичная пневмония.

Начало постепенное, в течение нескольких дней. Повышение температуры может быть незначительным, общее недомогание.
Выше указанному предшествует ринофарингит, у пациента сухой кашель, иногда мышечные и головные боли. Одышки нет.
Аускультативная картина чаще всего нормальная. Иногда выслушиваются суб-крепитирующие и ли сухие хрипы.
В анализе крови лейкопения с нейтропенией. На рентгенографии определяется мелко-узловое затемнение в базально-прикорневых отделах.
Выше указанные критерии иногда носят теоретический характер, так как ни один клинический либо радиографический признак не может их подтвердить.

3. Другие клинические формы.

• Отсроченные формы, как следствие предварительной антибиотикотерапии.
• Смешанные формы, с перемежающейся симптоматикой.
• Бронхопневмонии, выраженное общее недомогание, с множественными пневмоническими очагами на рентгенограмме. В случае пневмококковой инфекции возникают на фоне хронической дыхательной недостаточности или на фоне гриппа, кори.
• Абсцедирующие пневмонии являются редкими формами на фоне аспирации.
• Симптоматические (вторичные) пневмонии:
  • преобладание в клинической картине признаков нарушения общего состояния здоровья, без респираторных симптомов.
  • Преобладание внелегочных признаков, особенно у детей (боли в животе, менингеальный синдром, перикардит)
  • явления декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, хроническая дыхательная недостаточность, диабет)
  • острая дыхательная недостаточность с асфиксией.

Диагностика пневмоний чаще всего не представляет трудности, так как вместе с интоксикационным синдромом и респираторными признаками она подтверждается рентгенографически с учётом того, что клиника всегда немного опережает рентгенологические проявления.

Средства бактериологической диагностики

1. Неинвазивные методы.

• гемокультура имеет большую диагностическую ценность, особенно, что касается пневмококка, который имеет тенденцию к бактериемии в 30% случаев
• обнаружение растворимых бактериальных антигенов в сыворотке крови, моче и плевральном выпоте. Это касается пневмококка и касул Haemofilus influenzae. На практике рентабильность этого метода очень низкая.
• В случае атипичной пневмонии, вызываемой Legionella pneumophilla, Chlamidia psitacci, Micoplasma pneumoniae et Coxiella burnetti повышение титра антител в два раза в 15-дневном интервале (или более для легионеллёза) свидетельствует о наличии возбудителя.
• Бактериологическое исследование мокроты должно выполняться со строгим соблюдением рекомендаций: собирать утреннюю мокроту прополоскав рот, и сразу отправлять материал в лабораторию. Недостатками этого метода является наличие облигатных микробов, присутствующих в глотке и ротовой полости. Начинается с исследования клеточного состава, где должно быть обнаружено менее 10 эпителиальных и более 25 нейтрофилов в поле зрения.
• После окрашивания по Граму только выявление значительного количества мономорфной патогенной флоры имеет бактериологическое значение (Legionella pneumophilla, обнаруженная путём реакции прямой иммунофлуоресценции, Pneumocystis, Mycobacterium).
• При получении чистой культуры получение 1 миллиона колониеобразующих единиц на мл свидетельствует не о колонизации, а об инфицировании.

• фибробронхоскопия с бакпосевом содержимого бронхов. Положительный результат – при получении 1 000 колониеобразующих единиц в мл. Обследование достаточно рентабельно и является методом выбора. Ложно отрицательные результаты являются следствием предварительной антибиотикотерапии. Лаваж бронхиального дерева может быть полезен, если определять общее количество микробных культур.
• Транстрахеальная пункция – аспирация бронхиального секрета при помощи катетера через перстневидно-щитовидную мембрану. Исследование рентабельно если не было предварительной антибиотико терапии. Процедура имеет много противопоказаний, поэтому используется реже, чем фибробронхоскопия.
• Трансторакальная пункция и биопсия легочной ткани при внебольничных пневмониях используется исключительно редко.

Дифференциальная диагностика

• туберкулёз подозревается в случае контакта с инфекцией, при прогрессировании процесса, в случае подострого течения, при верхушечных локализациях и при абсцедировании
• аллергический альвеолит, в случае наличия внешних аллергических факторов
• плеврит, симулирующий наличие пневмонии
• бронхогенный рак, которому может сопутствовать пневмония, должен быт исключён у курящих пациентов, учитывая следующие критерии: рецидив в той же зоне, неполная регрессия симптоматики. Через некоторое время после выздоровления необходима фибробронхоскопия и сканер.

Динамика заболевания

1. Улучшение на фоне антибиотикотерапии.

Должно наступить не позже третьего дня, полное – не позже 8 дней. Рентгенологически улучшение наступает не раньше 2-3 недель после выздоровления, но контроль обязателен, так как при развитии осложнений необходимо диагностировать сопутствующую патологию.

2. Осложнения.

• острая дыхательная недостаточность, возникающая при распространённых формах, при декомпенсировании хронической дыхательной недостаточности; декомпенсация сопутствующей патологии, усугубляющая течение пневмонии в случае диабета, сердечной недостаточности, цирроза.
• Инфекционно-токсический (септический) шок, возникающий в случае пневмококковой инфекции.
• Плевральный выпот, при котором показана плевральная пункция для дифференциальной диагностики между трансудатом и эксудатом.
• Абсцесс лёгкого подозревается при устойчивой симптоматике, при возобновлении септической симптоматики, при обильной гнойной мокроте с соответствующей рентгенологической картиной (полость с уровнем жидкости). Причиной чаще всего являются анаэробы, бактерии из семейства энтеробактер и золотистый стафилококк.
• Рецидивирующая пневмония диагностируется в случае повторного возникновения в той же области, инородного тела у ребёнка, недоразвития бронхиального дерева у подростков, бронхогенного рака у взрослых. Инфицированная тромбоэмболия, аспирация и имунодефицитные состояния могут давать похожую картину.
• Внеторакальные инфекционные очаги могут быть вирусного происхождения (менингит, перикардит, миокардит, энцефалит)

Этиологическая или бактериологическая диагностика

От 80 до 90% внебольничных пневмоний вызываются 5-ью бактериями: пневмококк, микоплазма пневмонии, H.influenza B чаще ассоциируются с гриппозной инфекцией или Legionella pneumophila. Стафилококк и энтеробактерии составляют около 10%. Предполагается, что анаэробы тоже могут вызывать воспаление лёгких.

Существует склонность различных групп пациентов к поражению определёнными видами микроорганизмов:

• у детей до 2 лет преобладает вирусная инфекция
• у подростков и молодых людей – микоплазма пневмонии
• у пожилых – энтеробактерии и золотистый стафилококк
• у алкоголиков – анаэробы и Клебсиелла пневмонии
• у диабетиков – золотистый стафилококк
• у больных с ХОЗЛ – гемофиллюс-инфлюэнцы

Лечение

1. Цели Стерилизация очага при помощи антибиотикотерапии, обязательно пробной в самом её начале. Лечение должно быть комплексным в осложнённых случаях (оксигенотерапия, регидратация, коррекция нарушений водно-электролитного обмена, превентивная антикоагуляция, физиотерапия)

2. Средства и назначения. Назначение антибиотиков зависит от эпидемиологических данных, от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, возраста больного и рентгенологической картины, тяжести заболевания.

Ниже приведенные рекомендации разработаны на обобщающей конференции в Лиле, в 1991 году.

а) пневмония у субъектов без признаков тяжести заболевания

При острой долевой пневмонии: амоксициллин 1 грамму 3 раза в сутки перорально, внутримышечно или внутривенно. При атипичной пневмонии – макролиды, например эритромицин 1 грамм 3 раза в день перорально или внутривенно (клацид 250 2 раза в день, прим. переводчика). Если улучшение отсутствует к концу 48 – 72 часов терапии, можно заменить антибиотик или добавить из другой группы.

б) пневмонии у ослабленных пациентов или с признаками ухудшения состояния Начальная антибиотикотерапия должна покрывать широкий спектр микроорганизмов. Огмантин или цефалоспорин 3-го поколения может быть применён совместно с макролидом или фторхинолоном. В данном случае парентеральный путь введения обязателен. Доза амоксициллина может быть увеличена до 150 мг/кг. Необходим постоянный контроль за состоянием пациента и при прогрессирующем ухудшении показана госпитализация. Продолжительность лечения не должна превышать 15 дней. В случае легионеллёза она длится 3 недели.

Пациентам старше 65 лет, с легочной и сердечной недостаточностью, с заболеваниями печени и почек, после удаления селезёнки, диабетикам и алкоголикам показана ежегодная вакцинация против гриппа и вакцинация против пневмококковой пневмонии каждые 5 лет. Эффективность применения иммуностимуляторов не доказана.

www.medinfos.com