А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
 

ПНЕВМОНИЯ

  • Состояние проблемы
  • Классификация
  • Этиология
  • Диагностический стандарт
  • Критерии для госпитализации
  • Организация лечения на дому
  • Выбор антибактериальных препаратов

Состояние проблемы

Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничныхпневмоний составляет 5%, нозокомиальных - 20%, у пожилых -30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмонии в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения - создание диагностических и лечебных стандартов.

Определение

Пневмония - инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы. В разделе пневмоний нерассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.

Классификация

Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний:

  • внебольничные пневмонии (первичные);
  • нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;
  • пневмонии у больных с иммунодефицитами;

    При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям(плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).

    По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

    Пример формулировки диагноза:

    Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическаяпочка. Дыхательная недостаточность 2 степени.

    Этиология

    При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

  • Streptococcus pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Influenza virus
  • Chlamidia pneumoniae
  • Legionella spp.
  • Staphylococcus aureus - редко
  • Грамотрицательная флора - редко
  • В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается

    При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

    Грамположительная флора:

  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pneumoniae

    Грамотрицательная флора:

  • Pseudomonas aeruginoza
  • Klebsiella pneumoniae

    О Echerichia coli

  • Proteus mirabilis
  • Legionella pneumophila
  • Hemophilus influenzae
  • Анаэробы
  • Вирусы
  • Aspergillus, Candida
  • Pneumocystis carini

    Диагностический стандарт

    Клинические критерии

    Жалобы

  • Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в груднойклетке.
  • Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.

    Физикалъные данные

  • Крепитации, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усилениеголосового дрожания.

    Объективные критерии

  • Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и принеполном наборе клинических симптомов).
  • Микробиологическое исследование:
    • окраска мазка по Граму
    • посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам.
  • Клинический анализ крови.

    Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

    Дополнительные объективные критерии - Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения,уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).
    - Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
    - Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.
    - Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.
    - Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.
    - Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.
    - Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.
    - Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

    Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течениизаболевания, требующего проведения диагностического поиска.

    Критерии для госпитализации

  • Возраст старше 70 лет
  • Сопутствующие хронические заболевания:
    - хроническая обструктивная болезнь легких
    - застойная сердечная недостаточность
    - хронические гепатиты
    - хронические нефриты
    - сахарный диабет
    - алкоголизм или токсикомания
    - иммунодефицита
    - неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней
    - спутанность или снижение сознания
    - возможная аспирация
    - число дыханий более 30 в минуту
    - нестабильная гемодинамика
    - септический шок
    - инфекционные метастазы
    - многодолевое поражение
    - экссудативный плеврит
    - абсцедирование
    - лейкопения менее 4 • lO'/n или лейкоцитоз более 20 • ЮУл
    - анемия — гемоглобин менее 9 г/л
    - почечная недостаточность- мочевина более 7 мМ
    - социальные показания

    Критерии для проведения интенсивной терапии

    Дыхательная недостаточность

    • РO2 /Fi02 < 250(признаки утомления диафрагмы
    • необходимость в механической вентиляции Недостаточность кровообращения
    • шок - систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД <б0 мм.рт.ст.
    • необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4ч
    • диурез < F 20 мл/ч
    • острая почечная недостаточность и необходимость диализа
    • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
    • менингит
    • кома.

    Организация лечения на дому

    1-й визит врача к пациенту:

  • постановка диагноза на основании клинических критериев
  • определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации
  • если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови)

    2-й визит (3-й день болезни):

  • оценка рентгенографических данных и анализа крови
  • клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты)
  • при отсутствии эффекта от лечения или при утяжелении состояния - госпитализация
  • при удовлетворительном состоянии - замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня

    3-й визит (6-й день болезни):

  • оценка эффективности лечения по клиническим критериям
  • при неэффективности лечения - госпитализация а нормализация состояния пациента — продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней с момента нормализации температуры а оценка микробиологических данных
  • повторное исследование мокроты, крови и рентгенография 4-й визит (7-10-й день болезни):
  • оценка эффективности лечения по клиническим критериям а заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм
  • выписка.

    Выбор антибактериальных препаратов

    При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 1-й генерации (см.таблицы приложения). Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения.

    При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пени-циллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны,аминогликозиды, карбапенемы (см. таблицы приложения). Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 или 3 антибиотиков:

  • пенициллиновый+аминогликозидный антибиотик
  • цефалоспориновый 1 + аминогликозидный антибиотик
  • цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик
  • пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицин

    Комплексное лечение тяжелых пневмоний

    Иммунозаместителъная терапия

  • Нативная и/или свежезамороженная плазма 1000 - 2000 мл за 3 суток
  • Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в

    Коррекция микроциркуляторных нарушений

  • Гепарин 20000 ед/сут
  • Реополиглюкин 400 мл/сут

    Коррекция диспротеинемии

  • Альбумин 100 - 1002 мл/сут (в зависимости от показателей крови)
  • Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3

    Дезинтоксикационная терапия

  • Солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл
  • Глюкоза 5% -400-800 мл/сут
  • Гемодез 400 мл/сут

    Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

    Кислородотерапия

    Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от сте

    пени дыхательной недостаточности

    Кортикостероидная терапия

    Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния(инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).

    Антиоксидантная терапия

  • Аскорбиновая кислота - 2 г/сут per os
  • Рутин - 2 г/сут per os

    Антиферментные препараты

  • Контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 суток при угрозеаб-сцедирования

    Бронхолитическая терапия

  • Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно
  • Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки
  • Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки
  • Кортикостероиды - см. кортикостероиды
  • Отхаркивающие (лазольван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)

    Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

    Длительность лечения

    Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапиимогут быть:

  • для пневмококковой пневмонии - 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток);
  • для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой, - 1-4 суток;
  • для пневмонии, вызванной стафилококками, - 1 сутки;
  • для пневмонии, вызванной пневмоцистами, -14 - 21 сутки;
  • для пневмонии, вызванной легионеллой, - 21 сутки;
  • для пневмонии,осложненной абсцедированием, - 42 - 56 суток.

    Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины,показателей крови и, конечно, мокроты, которые позволяют объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.

    • На правах рекламы:

    • Дом инвалидов, центры реабилитации после эндопротезирования коленного сустава в Подмосковье.

    • Информация американские сигареты здесь.

    • https://met-tech.ru автомобильные детали из листового металла на заказ.