Отравления и их лечение

В США фиксируется 5 млн. обращений в год с просьбой о консультации или лечении по поводу отравлений химическими веществами. Попытки самоубийств таким способом относятся к самым тяжким и фатальным случаям. Около 5 % больных, поступивших в ПИТ, и 30 % направляемых в психиатрические стационары являются жертвами отравлений. Мысль о возможности отравления должна возникнуть в отношении каждого больного, поступающего в коме, с судорогами, острой почечной, печеночной недостаточностью или с депрессией костномозгового кроветворения.

Правильный диагноз можно поставить, изучив данные анамнеза, результаты лабораторных исследований и осмотрев больного (табл. 33-1). При первичном осмотре следует оценить состояние основных систем жизнедеятельности (в том числе сердечно-легочной и нервной), чтобы решить вопрос о необходимости немедленной поддерживающей терапии.

Таблица 33-1 Первичная оценка больного с подозрением на отравление

Тип яда	Зрачки	Кожа	Другие признаки и симптомы
Стимуляторы: амфетамин, фенциклидин, кокаин	Мидриаз	Теплая, влажная	Возбуждение, головная боль, психоз, судороги, повышение АД, тахиаритмия
Антихолинергические: антигистаминные, трициклические антидепрессанты, разные растения	Мидриаз	Сухая, горячая	Галлюцинации, делирий, кома, тахикардия, повышение АД, уменьшение перистальтики, задержка мочи
Холинергические средства Фосфорорганические инсектициды	Миоз	Повышенное потоотделение	Тревога, возбуждение, судороги, кома, паралич, брадикардия (мускариноподобный эффект), тахикардия (никотиноподобный эффект), избыточная саливация, усиленная перистальтика кишечника, мышечные подергивания
Наркотики	Миоз	Холодная, влажная, липкая	Депрессия дыхания, сонливость, ступор, кома, вялая мускулатура, брадикардия, снижение АД

Необходимо использовать все доступные средства для определения природы яда. Чтобы установить ингредиенты и потенциальные эффекты яда, следует получить информацию из Physical Desk Reference (лекарственный настольный справочник врача) в региональном центре по лечению отравлений или в аптеке.

Задачи лечения: симптоматическое поддерживающее лечение, предупреждение дальнейшего всасывания яда, ускорение его выведения из организма, применение специфических антидотов, профилактика повторного отравления. Основные его принципы изложены в табл. 33-2. Лечение следует начать еще до поступления всех данных обследования больного и токсикологической информации. Для проведения симптоматической терапии надо обеспечить доступ к вене, снабжение кислородом, мониторирование деятельности сердца и длительное наблюдение. Всем больным с расстройством психического статуса вводят 100 мг тиамина (внутримышечно или внутривенно), 1 ампулу 50 % раствора глюкозы, 4 мг налоксона вместе со специфическим антидотом. Интубация трахеи требуется всем больным с нарушением сознания и возможным повреждением дыхательных путей. Активированный уголь можно дать внутрь или через толстый желудочный зонд, введенный через рот или нос. Через этот же зонд промывают желудок. Последовательность действий персонала зависит от тяжести отравления. Больные, совершившие суицидные действия, нуждаются в постоянном наблюдении квалифицированного персонала.

Обеспечить проходимость дыхательных путей. Рвота — еще не показатель необходимости интубации трахеи. Потребность в дополнительном введении кислорода и вспомогательной вентиляции определяется результатами исследования КОС. Медикаментозный отек легких обычно вторичен по отношению к гипоксии, он может затруднить сердечную деятельность. Для уточнения этиологии полезно определить давление в a. pulmonalis.

Электролитный баланс следует нормализовать максимально быстро.

Суправентрикулярная тахикардия с гипертензией и возбуждением ЦНС почти всегда вызвана симпатической, антихолинергической или галлюциногенной стимуляцией, или прекращением приема лекарств. Лечение необходимо при неустойчивой гемодинамике, болях в груди или признаках ишемии миокарда на ЭКГ. При выраженной активации симпатической НС показано назначение комбинации а- и р-блокаторов и вазодилататоров. Больным с выраженной антихолинергической активностью назначают физостигмин. Суправентрикулярная тахикардия с гипертензией обычно хорошо поддается внутривенной инфузионной терапии.

Желудочковая тахикардия может быть вызвана симпатической стимуляцией, нестабильностью миокарда или метаболическими расстройствами. Обычно эффективны лидокаин и фенитоин. Нельзя применять препараты, удлиняющие интервал

Поддерживающая (симптоматическая) терапия