Оценка состояния больного с острым нарушением мозгового кровообращения в палате интенсивной терапии

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — остро развивающееся нарушение функций нервной системы вследствие поражения мозговых сосудов (синоним: инсульт. — Прим, перев.). Детальный разбор этого состояния (классификация, клиническая картина, патофизиология, лечение) — см. гл. 168. В данной главе рассмотрена тактика в отношении больного с подозрением на ОНМК в палате интенсивной терапии (ПИТ). В оценке и лечении больных с острым нарушением функций нервной системы есть два ведущих аспекта. Первый — дифференциальная диагностика ОНМК с клинически сходными патологическими состояниями. Второй — определение нуждаемости в раннем вмешательстве.

Дифференциальная диагностика ОНМК

Если у больного имеется картина острого нарушения функций нервной системы, прежде всего следует думать о конкретном сосудисто-мозговом заболевании. Однако другие факторы также могут вызвать острые нарушения функций нервной системы, клинически напоминающие ОНМК. Эти патологические ситуации включают:

Метаболические расстройства

Особенно гипонатриемия, гипогликемия, некетогенная гиперосмолярная гипергликемия, могут сопровождаться асимметричной неврологической симптоматикой. У этих больных необходимо исследовать содержание глюкозы и основных электролитов в плазме.

Интрацеребральные объемные процессы

Опухоль или абсцесс мозга могут проявиться внезапной картиной ишемическо-го инсульта при сдавлении сосуда или при резком увеличении объема в связи с кровоизлиянием в опухоль. УЗИ черепа обычно указывает на повреждение ткани мозга, хотя для более точной диагностики в последующем необходимы МРТ и биопсия.

Нарастающие экстрацеребральные объемные процессы

Например, суб- или эпидуральная гематома могут привести к внезапным неврологическим расстройствам. В анамнезе обычно имеется травма, диагностике помогает КТ.

Паралич после судорог

Если больной поступает с нарушением сознания и асимметричными двигательными расстройствами, следует исключить возможность послесудорожного паралича Тодда. Этот диагноз подтверждается наличием судорог в анамнезе, свидетельством очевидцев или улучшением состояния сознания и движений больного на протяжении ближайших часов (нарушение сознания редко отмечается при преходящем ишемическом приступе).

Острая мононевропатия

Определенные типы мононевропатии могут представлять некоторые трудности при их дифференциальном диагнозе с легким инсультом, особенно паралич Белла, невропатии лучевого и малоберцового нервов. Детальное неврологическое исследование показывает, что распределение парезов и нарушений чувствительности соответствует зоне иннервации какого-либо периферического нерва.

Психогении

Разнообразные психические расстройства, включающие истерию, симуляцию, кататонию, могут проявиться внезапно, их трудно клинически отличить от ОНМК. Отсутствие органических неврологических симптомов (особенно рефлекторных нарушений), нормальные результаты рентгенологического и лабораторного обследования, а также указания в анамнезе на наличие психических отклонений могут говорить о психогенной причине патологического состояния.

Синдромы, связанные с инсультом: раннее лечебное вмешательство

Профилактика дальнейшего ухудшения состояния больного при ряде упомянутых синдромов тесно связана с начальным лечебным пособием. Эти синдромы можно разделить на две группы: 1) синдромы, лечение которых снизит вероятность ухудшения состояния больного после уже развившегося инсульта, 2) синдромы, лечение которых предотвратит возникновение повторного инсульта.

Профилактика дальнейшего ухудшения состояния больного

У всех больных с ОНМК необходимо тщательно регулировать АД и нагрузку жидкостью. Поздние осложнения инсульта (отек головного мозга после обширного ишемического инсульта или обструктивная гидроцефалия после субарахноидаль-ного кровоизлияния) сами по себе могут вести к ухудшению состояния и увеличению летальности. Предвидение осложнений в первые дни и недели ОНМК поможет предотвратить опасные для жизни нарушения. Хотя у большинства больных инсультом экстренное вмешательство существенно не снижает вероятность дальнейшего ухудшения состояния, диагностические решения и терапевтические действия в первые часы могут изменить конечный результат ряда синдромов, связанных с ОНМК.

Динамика течения инсульта. При угрозе закупорки a. carotis, когда ее поражение ведет к нестабильному или прогрессирующему дефициту мозгового кровотока, раннее хирургическое вмешательство (каротидная эндартерэктомия) предотвращает дальнейшее развитие неврологических нарушений. Риск геморрагического осложнения снижается при нормальном АД во время и после операции. Решение о целесообразности оперативного вмешательства принимают, опираясь на клиническую картину и результаты ангиографии.

Распространение тромба может увеличить поражение головного мозга, постепенно прогрессирующее по мере дистального распространения тромба, захватывающего более мелкие ветви. Тромб, образовавшийся в расслаивающемся участке артерии, может вызвать эмболию. Терапия гепарином способна предотвратить это осложнение и уменьшить выраженность симптоматики инсульта. Решение о гепаринотерапии опирается на клиническую интуицию при отсутствии признаков внутричерепного кровотечения на КТ. Ангиография в этом случае необязательна.

Кровоизлияние в мозжечок. Хотя в большинстве случаев геморрагического инсульта достаточно поддерживающей терапии, кровоизлияние в мозжечок требует экстренного вмешательства. Даже среднее по размерам кровотечение может увеличиться, сдавить ствол мозга и быстро вызвать кому и смерть. Диагноз опирается на динамику симптомов и результаты КТ черепа. Хирургическое вмешательство может оказаться весьма успешным.

Субарахноидальное кровоизлияние в результате разрыва аневризмы влечет за собой два ранних осложнения, которые могут еще больше ухудшить состояние больного. Это повторное кровотечение из аневризмы и сосудистый спазм (из-за излившейся крови), ведущий к инфаркту мозга. Риск повторного кровотечения можно снизить, предотвратив повышение внутричерепного и артериального давления. Достоинства антифибринолитической терапии (е-аминокапроновая кислота внутривенно в дозе 36 г/сут), направленной на профилактику повторного кровотечения, не всегда превышают риск тромбоза. Хирургическое решение проблемы (наложение клемм на область аневризмы) обычно откладывают до 10-го дня после кровоизлияния, но оперативное лечение аневризмы в первые 48 ч завоевывает все большее признание. Назначение нимодипина (0,7 мг/кг в начальной дозе, затем 0,35 мг/кг каждые 4 ч) препятствует ухудшению состояния больного из-за сосудистого спазма, возможно, за счет его предотвращения или прямого защитного действия. Повышение АД путем инфузионной терапии эффективно снижает риск сосудистого спазма, но увеличивает вероятность повторного кровоизлияния.

Предупреждение повторного инсульта

Причиной инсульта у большинства больных являются сосудистые нарушения, вызванные атеросклерозом, длительной артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Лечение таких больных может снизить риск последующего инсульта на годы вперед. Но, если на фоне хронического заболевания ОНМК уже произошло, этот фактор представляет угрозу возникновения повторного инсульта уже в ближайшие дни и недели, что следует обязательно учитывать. В ПИТ лабораторное обследование всех больных с OHM К должно включать как минимум: клинический анализ крови, подсчет тромбоцитов, определение содержания электролитов плазмы, глюкозы, ПВ/ЧТВ, СОЭ, тесты на сифилис и ЭКГ. Дополнительные исследования определяются основным заболеванием.

Инфаркт мозга (ишемический инсульт). Эмболический инсульт — эмболии, особенно из сердца, весьма часто могут быть повторными. К этому предрасполагают: ревматическое поражение сердца, трепетание предсердий, эндокардит (инфекционный или неинфекционный), ИМ в анамнезе, искусственные клапаны сердца, пролапс митрального клапана. Если при изучении анамнеза и клинической картины возникает подозрение на эмболический инсульт, следует выполнить Эхо КГ, бактериологический посев крови и мониторирование по Холтеру. Лечение основного заболевания должно включать применение антикоагулянтов, антиаритмических и антибактериальных средств в отдельности или в комбинации.

Тромботический инсульт. Определенные гематологические ситуации предрасполагают к сосудистому тромбозу. К ним относятся: гиперкоагуляция (вызванная беременностью, раком, парапротеинемией), повышение вязкости крови (полиците-мия, лейкоцитоз, тромбоцитоз), серповидно-клеточная анемия. Хотя во многих из перечисленных ситуаций диагностика возможна на основании клинического анализа крови, в ряде случаев гиперкоагуляции правильный диагноз требует прежде всего учета клинической картины, так как конкретных лабораторных подтверждающих тестов не существует. Иногда при гиперкоагуляции показано лечение гепарином. В случае повышенной вязкости крови, вызванной полицитемией, для лечения ишемии мозга выполняют кровопускание, при пролиферативных заболеваниях необходима химиотерапия.

Церебральный васкулит и фиброзно-мышечная дисплазия также предрасполагают к повторным инсультам. Специфическую этиологию следует уточнить, исследовав СОЭ, AHA, содержание в моче кокаина и амфетамина, тесты на сифилис; для подтверждения васкулопатии может потребоваться церебральная ангиография. При хроническом воспалительном заболевании сосудов показана иммуносупрессивная терапия, а также антибактериальная терапия, если речь идет об инфекции. При невоспалительном поражении сосудов сосудистая аномалия подлежит оперативному устранению.

Геморрагический инсульт. Риск повторного кровотечения весьма велик, если в основе поражения лежит первичный дефект свертывания крови, вызванный изменением тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитопения или антитромбоцитарная терапия) или нарушение плазменной коагуляции (гемофилия, ДВС-синдром, анти-коагулянтная терапия). Эти состояния следует заподозрить, если в анамнезе есть повышенная кровоточивость, указания на антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию, аномальное число тромбоцитов или патологические результаты исследования системы коагуляции. Лечение направлено на нормализацию состояния свертывающей системы крови (переливание тромбоцитной массы при тромбоцито-пении, свежезамороженной плазмы и витамина К при терапии непрямыми антикоагулянтами), а также на устранение причины, вызвавшей нарушение коагуляции.

( справочник Харрисона по внутренним болезням )