Особенности клинической картины лечения диабетической нефропатии

Особенности клинической картины лечения диабетической нефропатии у больных сахарныим диабетом 2 типа

М.Ш. Шамхалова, Л.А.Чугунова, М.В.Шестакова Эндокринологический научный центр

Диабетическая нефропатия (ДН) и ее прогрессирование в хроническую почечную недостаточность (ХПН) стали важным вопросом национального здравоохранения стран Европы, США и Японии. По потребности в лечении гемодиализом или трансплантации почек СД стоит на первом месте в США и делит 2-е и 3-е место в странах Европы. В США основной вклад в ежегодный рост числа больных ХПН (8%) вносят больные СД, оцениваемые как 34% всех случаев [14].

До последнего времени большинство случаев развития ХПН отождествлялось с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД). Распространенность ДН и ХПН при инсулиннезависимом сахарном диабете (ИНСД) изучена не достаточно, поскольку точное установление времени начала заболевания затруднено, а повышенная экскреция альбумина может наблюдаться и при небольшой длительности заболевания. Данная ситуация начинает постепенно меняться, так как все сложнее игнорировать возрастающее число больных и стоимость всех видов медицинской помощи, направленной на борьбу с этим осложнением СД. Терминальная почечная недостаточность при СД 2 типа развивается значительно реже, чем при СД 1 типа (5-10% и 30-50% случаев соответственно). Однако эти пациенты составляют 90% от всей диабетической популяции, а ХПН, развившаяся вследствие ДН, является у них второй по частоте (после сердечно-сосудистых осложнений) причиной смерти. Национальный почечный фонд США опубликовал данные, согласно которым пациенты с СД 2 типа теперь составляют одинаковое число новых случаев ХПН наряду с больными ИЗСД [1].

Поражение почек при ИНСД

• Специфические поражения почек (собственно диабетическая нефропатия): диффузный гломерулосклероз, узелковый гломерулонефрит.
• Неспецифические поражения почек
  • Инфекционные: бактериурия, пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, папиллярный некроз.
  • Сосудистые: атеросклеротический нефросклероз, гипертонический нефросклероз.
  • Токсические: при введении контрастных веществ, злоупотребление ненаркотическими анальгетиками.
  • Нейрогенные: атония мочевого пузыря (гидронефроз).
  • Иммуновоспалительные: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит.
  • Опухолевые: паранеопластические нефропатии.
  • Мочекаменная болезнь.

Благоприятным фоном помимо возрастных нарушений почечной гемодинамики служат снижение иммунной реактивности, нарушение уродинамики (гипокинезия мочеточников, мочевого пузыря, аденома предстательной железы), гипертоническая болезнь, гиперлипидемия с установленным “нефротоксическим” действием липидов [9, 16]. Даже умеренно выраженные воздействия дисметаболизма, создаваемого СД, могут декомпенсировать почку у лиц пожилого возраста.

При ИНСД прослеживается такая же, как и при ИЗСД зависимость частоты развития ДН от длительности заболевания, тем не менее, течение и клинические проявления ДН при ИНСД несколько отличаются от поражения почек при ИЗСД.

Характерная для ранних стадий ДН у больных ИЗСД гиперфильтрация, т.е. высокая скорость клубочковой фильтрации (более 140 мл/мин • 1,73 м2), не выявляется у больных ИНСД, что, вероятно, связано с выраженностью склеротических изменений в почечной ткани уже в дебюте заболевания у последних [7]. У индейцев Пима с ИНСД (своеобразная природная модель ИНСД) и микроальбуминурией обнаруживается гиперфильтрация [10] (могут играть роль этнические различия популяции больных ИНСД; молодой возраст индейцев позволяет отстраниться от мультиморбидности). Микроальбуминурия у больных ИЗСД является важнейшим предвестником клинической стадии ДН, у больных ИНСД этот показатель в большей степени связан с развитием сердечно-сосудистой патологии [8]. 55-60% больных ИНСД с микроальбуминурией погибают от инфаркта миокарда или инсульта и лишь 3-5% - от уремии. Микроальбуминурия является не только и не столько предиктором почечных заболеваний (как при ИЗСД), сколько маркером атеросклероза и преждевременной смерти. Причины повышенной кардиоваскулярной летальности окончательно не выяснены. Это может быть следствием более тяжелой, генерализованной, предрасполагающей к атеросклерозу дисфункции эндотелия, признаком которой является микроальбуминурия [13]. Развитие микроальбуминурии при ИНСД связано с отклонениями в системе гемостаза, коагуляции, а также метаболизма глюкозы и липидов. Последние исследования показали, что микроальбуминурия может представлять независимую манифестацию кардиометаболического синдрома Х [5].

Таким образом, определение микроальбуминурии для диагностики ДН при ИНСД не носит специфического характера. В отличие от этого, макроальбуминурия делает диагноз ДН более вероятным, особенно при наличии ретинопатии [3]. Рядом исследований по изучению структурных изменений почек при ИНСД с микроальбуминурией выявлена гетерогенная картина [2, 4]. Только треть пациентов имели типичную картину диабетического гломеросклероза, характерную для ДН при ИЗСД. Нормальную или близкую к норме структуру почек определили также у трети пациентов; треть пациентов имели “атипичные” образцы почечных повреждений с отсутствием или незначительно выраженными гломерулярными изменениями на фоне диспропорциальных тубулоинтерстициальных изменений, артериального гиалиноза и глобального склероза.

Если при ИЗСД очерчены критерии диагностики, стадийность ДН, то при ИНСД это затруднительно. Каждый случай нефропатии при ИНСД индивидуален, а для пожилых особенно.

В литературе очень мало исследований, посвященных систематическому определению предикторов развития и прогрессирования ДН у больных ИНСД. Наиболее вероятными представляются плохой контроль гликемии, артериальная гипертензия, инфекция мочевыводящих путей, гиперлипидемия, а также генетические факторы [6, 11, 16].

Терапевтические подходы на разных стадиях ДН при ИНСД имеют особенности. В ранней субклинической стадии болезни, когда возможно воздействие на ее морфологический субстрат, первостепенная роль среди лечебных мероприятий принадлежит контролю гликемии и стабилизации ее на оптимальном уровне [12, 15]. Этот подход является важным, так как имеет решающее значение для устранения нарушений внутрипочечной гемодинамики, инициирующих диабетический гломерулосклероз. Патологическое значение гипергликемии проявляется и в неферментативном гликировании белков, полиоловом пути обмена глюкозы, нарушенном синтезе гликозаминогликанов и, наконец, прямой глюкозотоксичностью. Лечение ИНСД, особенно у лиц пожилого возраста, часто остается неудовлетворительным. Для этой возрастной группы характерен плохой контроль гликемии. Врачи иногда не принимают во внимание различные потребности этих пациентов, их отношение к болезни, социальные условия и индивидуальные трудности в вопросах выполнения диетических рекомендаций, физических упражнений и приеме лекарств. Несмотря на эти ограничения, существует достаточно доказательств, что хороший контроль является обоснованной целью с реальными краткосрочными и долгосрочными выгодами. Учитывая роль хронической декомпенсации СД в развитии сосудистых осложнений, жесткие критерии компенсации ИНСД, все больные должны быть обучены принципам терапии СД и самоконтролю за состоянием углеводного обмена.

На начальной стадии ДН при ИНСД могут применяться все сахароснижающие препараты группы сульфонилмочевины, бигуанидов, блокаторов a-глюкозидазы при условии поддержания удовлетворительной компенсации углеводного обмена.

На стадии развернутой картины ДН, тем более при снижении функции почек, когда имеют место необратимые, далеко зашедшие морфологические изменения, требования к достижению идеальной компенсации углеводного обмена ослабевают. Более того, стремление к поддержанию идеальной компенсации СД у больных с выраженной ДН связано с риском развития гипогликемий на фоне снижения или полного исчезновения симптомов - предвестников. На стадии ХПН обязателен перевод на инсулинотерапию, так как большинство пероральных сахароснижающих препаратов метаболизируется и выводится почками. Исключение составляет глюренорм (гликвидон, фирма Boehringer Ingelheim, Австрия), экскретируемый через билиарный тракт, что позволяет использовать его у больных на начальной стадии ХПН.

С развитием ХПН возникают известные трудности в контроле углеводного обмена, связанные с изменениями потребности в инсулине. С одной стороны, при нефросклерозе снижается потребность в экзогенном введении инсулина в связи с нарушением его метаболизма. Этому же способствуют интоксикация, диабетический парез желудочно-кишечного тракта и последующее нарушение всасывания пищи. При отсутствии внимания к этому возникает опасность гипогликемии, а вследствие автономной нейропатии пациенты теряют способность ощущать ее клинические проявления. При ХПН возрастает резистентность тканей к действию инсулина, устраняемая с началом диализной терапии. Диализ прекращает диспепсические явления, улучшает аппетит, что повышает потребность в инсулине. Гликемический контроль у каждого больного достаточно сложен и должен осуществляться индивидуально. Принято считать, что сеанс гемодиализа не меняет резко потребность в инсулине. Рекомендуется использование при СД диализата, содержащего глюкозу в концентрации 200 мг%, что снижает риск как гипер-, так и гипогликемии.

Метаболический контроль при ДН в стадии ХПН крайне важен в комплексе лечебных мероприятий, так как неадекватный гликемический контроль инициирует склонность к инфекционным осложнениям и может приводить к резкому увеличению объема внеклеточной жидкости, включая механизм жажды. Вопросы компенсации СД при ДН сложны и должны учитывать совокупность многих факторов.