ОЖОГ

• Ожоговая эпидемиология
• Ожоговая патофизиология. Кожа и микроциркуляция
• Ожоговая патофизиология. Иммунологические реакции
• Инфузионная терапия
• Особые ожоги
  • Электрические повреждения
  • Радиационные ожоги
  • Химические ожоги
• Метаболическая реакция и гормональные изменения
• Основы ухода за ожоговыми больными
• Питание ожоговых больных
• Инфекция ожоговой раны
• Хирургическое лечение ожогов на специфических участках
• Покрытие ожоговой раны
• Осложнения после ожогов
• Послеожоговые реконструктивные операции головы и шеи. Техника и принципы
• Почечная реакция и оказание помощи

Ожоговая эпидемиология

Введение Значение ожоговой проблемы гораздо больше, чем люди представляют себе ее в разных странах. В США приблизительно 2 миллиона человек получают ожоги ежегодно по разным причинам. 500,000 человек получают медицинскую помощь, 100,000 из них нуждаются в госпитализации и 6000 умирают от ожоговых повреждений. 20 % из того числа обожженных - это дети и приблизительно 1200 детей умирает каждый год от ожогов. В других странах статистика другая и уровень летальности зависит от уровня ухода за ожоговыми больными в этих странах.

В этой главе мы рассматриваем 3 вопроса:

• Какие самые распространенные причины ожогов у новорожденных и детей?
• Какие шансы на выживание у ребенка с данной площадью ожога?
• Какие главные факторы определяют летальность у ожоговых детей?

Этиология

Таблица 1. Этиология ожогов у детей (Элберг,1987)

Причина	0-5 лет (%)	6-15 лет (%)
Кипяток	80	105
Пламя	6	69
Контакт	8	5
Электротравма	4	6
Другие причины	2	-

Он показал, что 80 % ожогов у детей от 0-5 лет возникает от горячих жидкостей, в то время как 6 % из-за ожога пламенем. В возрастной группе от 6-15 лет, данные показывают обратное: 63 % ожогов пламенем и только 25 % - ожоги кипятком. Причинные агенты ожогов у детей в СССР из Всесоюзного Детского Ожогового центра (Детская больница #9, Москва) показывают почти такое же распределение причин ожогов. Эта статистика приводится в таблице 2 за 1985-1989 годы.

Таблица 2. Этиология ожогов у детей (Москва, СССР, 1991)

Причина	0-5 лет (%)	6-15 лет (%)
Кипяток	86	56
Пламя	3	30
Контакт	5	3
Электроожог	3	9
Другие причины	3	2

При более близком изучении эпидемиологии ожогов кипятком, основных причин ожогов у детей, выявляются меры профилактики. Филлипс в своей работе провел анализ ожогов кипятком у 333 детей, начиная с возраста 12 лет и моложе, которые проходили лечение в Детской больнице в Брисбане, Австралия с 1979 по 1984 года. (Таблица 3).

Таблица 3. Этиология ожогов у детей (Филлипс, 1986).

Возраст (годы)	Причина (%)
-	чай\кофе	горячая вода
0-2	42	58
2-6	30	70
6-12	10	90

Он подтвердил наблюдения других специалистов, что ожоги кипятком являются самой распространенной причиной у маленьких детей. Свыше 65 % ожогов кипятком случаются у детей до 2-х лет. Интересно, что почти все эти ожоги возникали в первой половине дня - в то время, когда готовится обед и когда младенцы и подростки находятся на кухне. Затем они обнаружили, что существует разделение между агентами, от которых происходит ожог - это горячие напитки и горячая вода. Дети в старшей возрастной группе (возраст 6-12) меньше обжигаются горячими напитками, в то время как большинство ожогов они получали горячей водой, обычно из кранов.

Требуется на удивление короткий срок воздействия горячей воды, чтобы произошел глубокий ожог, особенно для тонкой кожи новорожденных и детей. Мориц и Хендрикс определили продолжительность действия горячей воды различных температур на кожу, который приводит к глубокому ожогу. В таблице 4 даны эти сведения.

Таблица 4. Температура и время при которых происходит глубокий ожог.

Градусы C	Градусы F	Время
49	120	10 минут
50	122	5 минут
52.5	127	1 минута
54	130	30 секунд
60	140	5 секунд
70	158	1 секунда

Время, которое вызывает глубокий ожог, резко падает с возрастанием температуры, так например требуется 10 минут при температуре горячей воды 49 гр. С , чтобы произошел глубокий ожог и требуется только 5 секунд при температуре 60 гр. С и 1 секунда при температуре 70 гр.С. Такие данные совпадают с многочисленными обзорами, проводимыми в США, которые обнаружили, что горячая вода в обогревателях обычно фиксируется от 60-68 гр. по Цельсию (140-150 по Фаренгейту) и Комиссия по Предотвращению Ожогов при Американской Ожоговой Асссоциации предложили снизить максимальную температуру воды в обогревателях до 54 гр С. (130 Ф) Штат Коннектикут уже законодательно установил, что вода в кранах не должна превышать более чем 47 гр.С (115 Ф).

Меньшее внимание исследователей уделялось группе детей, получивших злоумышленные ожоги. Такие цифры содержались в общей ожоговой статистике, но когда они были проанализированы, результаты были поразительные и пугающие. Хайт составил таблицу по литературе за 1979 год, добавляя свои собственные цифры из Детской больницы Детройта (Таблица 5).

Таблица 5. Злоумышление при ожогах (Хайт, 1979)

Автор	Годы	Число обожженых детей	%ожога
Эббин	1966-1967	50	14
Фелдман	1963-1976	56	11
Ленински	1966-1973	712	6
Стоун	1965-1969	245	11
Смит	1971-1973	134	20
Фридман	1970-1971	41	9
Хайт	1971-1977	1518	9

Данные, собранные им, показывают, что на долю злоумышленных ожогов приходится 6-20 % от общего числа пострадавших. По данным этих авторов чаще всего злоумышленные ожоги встречаются у детей 2-х лет. В его собственных исследованиях Хайт за 6 лет (1971-1977) выявил, что из 872 детей, которые поступили в больницу, 142 человека или 16 % были обожжены злоумышленно.

Летальность

Таблица 6. ЛА-50 Детских ожогов 1939-1986.

Автор	Годы	ЛА-50
Барнес (Бостон)	1939-1954	39
Булл (Англия)	1944-1954	48
Монро (Торонто)	1959-1965	50
Булл (Англия)	1965-1970	64
Кларк (Сиракузы)	1974-1978	75
Боусер (Литтл Рок)	1975-1980	82
Томпкинс (Бостон)	1068-1986	96

Какие именно причины приводят к выживанию детей с большими ожогами сказать трудно. В общем, несколько факторов должны приниматься во внимание в этом случае. Такой список может включать:

• улучшение методов ожоговой реанимации;
• раннее иссечение ожогового струпа и аутодермопластика;
• улучшенный медсестринский уход;
• активная питательная поддержка и гипералиментация;
• улучшенная методика инфекционного контроля;
• анестезиология, респираторный и критический уход;
• улучшенные антисептические основные агенты и системные антибиотики;
• создание банка кожи.

Факторы летальности

• степень ожога
• глубина ожога
• возраст
• наличие ожога дыхательных путей
• ожог пламенем
• продолжительность времени до поступления в больницу
• преморбидный фон

Степень ожога.

Таблица 7. Летальность у детей с ожогами.

% ожоговой поверхности	% летальности
0-9	0
10-19	0.2
20-29	1.2
30-39	2
40-49	6
50-59	16
60-69	17.5
70-79	20.4
80-89	39
90-100	69

Глубина ожога.

Возраст.В общем, у младенцев до 1 года процент выше, чем у детей постарше. Для возрастной группы детей от 0-2 лет, ЛА-50 - 48 % у детей старшего возраста - 65-70 %. Наличие ожога дыхательных путей. Наличие серьезного ожога дыхательных путей является одной из наиболее важных причин, влияющих на детскую летальность и это особенно влияет на статистику ожоговых центров. Цифры из Шрайнеровского Ожогового центра в Гальвестоне показывают серьезность многих легочных повреждений, которые влияют на летальность. Процент летальности гораздо выше у детей с легочным повреждением, чем у детей с таким же процентом ожога, но без него (таблица 8).

Таблица 8. Термическое повреждение дыхательных путей и летальность у детей.

% ожоговой поверхности	% летальности без ожога дыхательных путей	% летальности с повреждением дыхательных путей
1-19	0	7
20-39	2	50
40-59	5	55
60-79	16	60
80-99	41	62

Ожог пламенем.

Продолжительность времени до поступления в больницу. В общем, дети, которые поступают в больницу сразу после ожога, выживают лучше, чем те, которых переводят из других больниц или привозят поздно. Данные Бостонского Шрайнеровского Ожогового центра показывают, что дети, которые были доставлены на 7-14 сутки умирали в 2 раза чаще.

Преморбидный фон.В конце концов, важным фактором, определяющим летальность у детей является наличие сопутствующих заболеваний, таких как врожденный порок сердца, диабет, гемоглобинопатия, почечные заболевания и т.д. Ребенок с инфекцией верхних дыхательных путей скорее всего подвержен легочному отеку на фоне инфузионной терапии.

Ожоговая патофизиология. Кожа и микроциркуляция

Введение

Знание патофизиологических изменений, которые происходят у ребенка, получающего ожог, позволяет: понять основные изменения, которые случаются на обожженных участках ребенка; правильно оценить клинику и динамику изменений, которые происходят в течение ожоговой болезни; использовать такие знания для рационального лечения и клинического установления диагноза; определить те области, в которых должны быть произведены научные изыскания в будущем.

В качестве наглядного примера в этой главе я приведу драматический эпизод, который случился с ребенком: пятилетняя девочка зажигала спичку и на ней вспыхнула одежда, в результате чего она получила ожог 40 % , половина поверхностного, половина глубокого. Можно представить себе внезапные разрушения, вызванные этим ожогом, не только возникающие в пораженной коже, но и в кажущейся на первый взгляд нормальной, в сосудах, а также в других органах и системах. Такие губительные ожоги могут нанести как прямые, так и вторичные эффекты на физиологически нормально функционирующий организм.

Прямые эффекты термической травмы

Классификация ожоговой раны

Ожоги классифицируются по глубине следующим образом:

• Поверхностный неглубокий ожог (I-II ст.) - термическое повреждение, которое затронуло только эпидермис и верхний слой дермы. Например, сильный солнечный ожог или небольшой ожог кипятком. Ожоги такой глубины заживут сами, если не будут инфицированы.
• Частично глубокий ожог (IIIА ст.) - термальное повреждение, которое затронуло эпидермис и почти всю дерму, оставив жизнеспособной глубокую дерму и эпидермальные производные (волосяные фоликулы, потовые и сальные железы). Например, сильный ожог кипятком или пламенем. Такие ожоги будут заживать медленно, образуя гипертрофические рубцы с нестабильным эпидермисом.
• Глубокий ожог (IIIБ-IV ст) - термическое повреждение, которое разрушило и эпидермис и дерму, не оставив регенеративных элементов. Например, сильный ожог кипятком или пламенем и контактные ожоги. Такие ожоги нуждаются в кожной пластике. В особо тяжелых случаях подкожный жир, мышцы и даже кость может быть разрушена.

Частично глубокие и поверхностные ожоги могут превратиться в глубокие при инфицировании с сохраняющимися сосудистыми нарушениями. Коли-инфекция и стафилококк увеличивают факторы, усугубляющие образование микрососудистого тромбоза, стаза и ишемии. Таким образом бактериальное инфицирование частично глубокого ожога может создать дополнительную ишемическую картину, превращая ожог в глубокий. Клинические характеристики ожогов в соответствии с глубиной в таблице 1.

Таблица 1. Клинические характеристики ожогов в соответствии с глубиной.

Поверхностный неглубокий ожог	Затрагивает эпидермис и верхний слой дермы. Красный и эритематозный - кожа белеет при нажатии. Сохраняет чувствительность - болезненность, при легком прикосновении иголкой. Влажная поверхность. Поверхность ожога на одном уровне с окружающей кожей.	Заживет сама
Частично глубокий ожог	Затрагивает эпидермис и большинство дермы.	Заживет с трудом и не скоро
Глубокий ожог	Затрагивает эпидермис и всю дерму. Если очень глубокий, затронет подкожный жир, мышцы и кость. Поверхность может быть белая, коричневая или черная в зависимости от причины ожога. Может быть красный цвет из-за гемоглобина в тканях и не белеет при нажатии. Сухая поверхность - не увлажнена. Поверхность ожога ниже уровня по сравнению с окружающей нормальной кожей.	Не заживет сама. Несколько факторов определяют возникновение термического воздействия на кожу во время ожога и отсюда глубину поражения: как циркулирует кровь в местах ожога, водное насыщение калия, присутствие изоляционных факторов, (мозоль, жир или волосы) и толщину кожи.

Степень. Степень ожога важно определить настолько аккуратно, насколько возможно, поскольку степень ожога является не только одной из определяющих клиничское состояние и ожидаемый исход, но и служит основой для инфузионной терапии в первые несколько дней после ожога. Степень ожога в основном соотносится с процентом поверхности тела (%) обожженного и определяется клинически используя Правило Девятки.

Микроваскулярное повреждение Кроме глубины и степени, существует и третье измерение для ожоговой раны: время. Термические деструктивные изменения микроциркуляторной части сосудистого русла и окружающей кожи несут большую ответственность за потерю огромного количества жидкости и также за ухудшение ожоговой раны со временем.

В действительности, ожоговая рана делится на три зоны, описанные Джексоном в 1953 году :

• зона некроза или коагуляции;
• зона стаза;
• зона гиперемии.

Зона коагуляционного некроза. Эта как раз та область повреждения, где высокая температура уничтожила и клетки и кровяные сосуды. Протеин скоагулировался и разрушилась ткань. Кровообращение отсутствует.

Зона стаза. Примыкающая и окружающая зона коагуляции или некроза является зона ткани, в которой кровоснабжение, микроциркуляция замедленна. В основном сосуды открыты, но сосудистые стенки также подверглись повреждению и они пропускают жидкость через капиллярные стенки в кишечнике. В течение первых 24-28 часов после ожоговой травмы, поток крови замедляется из-за склеивания тромбоцитов и эритроцитов и скапливания их на сосудистой стенке, препятствуя потоку крови. В конце концов в сосудах прекращается поток крови, что приводит к тромбозу и ишемии, а затем к гибели тканей. Этот процесс стаза, который следует за ишемией помогает объяснить глубину ожога, который в основном выглядит поверхностным.

Зона гиперемии. Эта крайняя зона ожога, показывающая наименьший эффект высокой температуры. Клетки и сосуды имеют незначительное обратимое повреждение и только некоторые эпидермальные клетки потеряны. Микроциркуляция в этих зонах эффективная, и показывает увеличенный кровоток, как результат местных рефлексов и медиаторов воспаления, образующихся при ожоге.

Термическое повреждение тканей выливается в классическую воспалительную реакцию, которая является причиной всех микроциркуляторных изменений, наблюдаемых при ожоговой ране. Воспалительная реакция, описанная Мечниковым в 1888, построена на 3-х основных процессах:

• увеличенный кровоток в зоне гиперемии, уменьшенный в области стаза;
• эксудация жидкости из капилляров как результат увеличенной проницаемости сосудов из-за образования эндотелиального отверстия;
• прилипание клеточных элементов к капиллярной стенке - тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.

Несколько факторов, которые несут ответственность за стаз ожоговой раны могут быть сгруппированы в следующем порядке:

• слабый кровоток, сопровождаемый активным местным перераспределением;
• образование тромбов из тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов, которые задерживают кровоток;
• увеличение вязкости крови из-за потери плазмы;
• освобождение тромбопластина из ткани, который в последствии провоцируют внутрисосудистое свертывание крови;
• увеличенное внутриклеточное давление по мере потери жидкости из микроциркуляторного русла - фактор, благоприятствующий венозному коллапсу;
• централизация кровообращения за счет артериально-венозных шунтов.

Клинически важно заметить потерю жидкости из-за сосудистого повреждения и повышения их проницаемости, чтобы избежать гипотензию и шок, которые осложняют еще больше стаз и ишемию (см. главу).

Были использованы несколько методов, чтобы определить глубину ожоговой раны. В основном, все эти попытки зависят от определения некоторых аспектов микроваскулярной реакции на термическое повреждение и включают в себя:

Охлаждение обожженных участков. Охлаждение оказало хороший эффект на изменения проницаемости сосудов, если это проводится в первые тридцать минут после ожога. Лечение должно быть таким, чтобы не переохладить рану на коже, тем самым не углубляя ожог.

Предотвращение дегидратации. Потеря жидкости в атмосферу и последующее обезвоживание открытых тканей ухудшает микроциркулярную реакцию в зоне ожога. Дегидратация предотвращается на ожоговых ранах, покрываясь эпидермальными пузырями, содержащими неинфицированную жидкость, в случае нарушения целостности пузырей целесообразно наложить влажные повязки на поверхность ожога.

Фармакологическое значение. Несколько фармакологических агентов использовались экспериментально, чтобы защитиить микроциркуляцию возле ожога. Стероиды, Н-2, ингибиторы и нестероидные простагландированные ингибиторы - все они использовались, чтобы уменьшить ожоговый отек и стаз при контролируемых обстоятельствах. Гепарин оказался менее значимым в клиническом лечении и возможно даже, что он осложняет процесс, если производится раннее иссечение ожога.

Изменения клеточных мембран

Таблица 2. Трансмембранный потенциал изменения в ожогах.

Норма	90 мВ
Ожоги	70-80 мВ
Летальность	60 мВ

В результате уменьшения трансмембранного клеточного потенциала, натрия м воды продвигаются к внутриклеточному пространству, тем самым увеличивая потери жидкости из внутрисосудистого пространства. Отек увеличивается и развивается огромный дефицит натрия сыворотки, требующего лечения.

Причины падения трансмембранного клеточного потенциала еще до конца не ясны, но полагают, что это происходит из-за следующих факторов, включая:

• ишемию тканей;
• уменьшение внутриклеточной интенсивной передачи;
• избыток циркуляции свободных жирных кислот.

Косвенное влияние термической травмы

Потеря пара и теплоты

С увеличением температуры тела и гиперметаболизмом происходит увеличенная потеря тепла через кожу и легкие. Увеличение влажности вдыхаемого воздуха поможет возместить такие потери. Одышка вместе с гиперметаболизмом при инфицированных ожогах в дальнейшем увеличит потерю тепла из дыхательных путей.

Другим важныи источником потери тепла является излучение теплоты со здоровой кожи из-за ее гиперемии.

Уменьшенный объем крови

Изменения мембранного потенциала клеток приводят к секвестрации натрия и воды в интерстициальное пространство, где они становятся недоступными, чтобы влиять на сосудистый объем и кровоток.

Все факторы и изменения, перечисленные выше, способствуют снижению кровотока, гипотензии, шока, ацидоза и циркуляторному нарушению. Значимой терапевтической задачей сразу после ожога является избежание "ожогового шока".

Изменение местного кровотока

Спонтанное восстановление

Кожа

Глубокий ожог. Не осталось клеток, способных к регенерации эпидермиса. Два механизма вовлечены в процесс заживления глубокого ожога: контракция раны и миграция эпидермиса с краев раны. Контракция раны продолжается после короткого латентного периода, сокращая размер раны за счет контрактуры краев раны к центру. Механизм контракции раны остается темой для обсуждения, но активированные миелофибробласты в ране и активированные клетки на неповрежденной периферии играют важную роль.

Краевая реэпитализация начинается с пролиферации и распространения эпидермальных клеток с периферии к центру, процесс этот лимитированный, поскольку такие перемещения ограничены.

Покрытие ожоговой раны. Поскольку при обширных глубоких ожогах не возможно самостоятельное заживление путем контракции ожоговой раны и эпителизации ожоговой раны, поэтому используются покрытие поврежденной поверхности. Закрытие ожоговой раны происходит путем комбинации прорастания капилляров из раны, с последующим скоплением коллагена и волокнистой ткани вокруг сосудов, обеспечивая долговременное сращение.

Микроциркуляция

Внутренняя мембрана поврежденных капилляров восстанавливает себя сама с помощью механизмов, которые еще до конца не изучены. Этот процесс происходит до того, как закрывается эндотелиальная щель; что помогает объяснить почему прекращается потеря протеина до потери жидкости у ожогового ребенка.

Ожоговая патофизиология. Иммунологические реакции

Несмотря на многие успехи, достигнутые в лечении больных за последние 10-20 лет, одной из наиболее важных причин продолжительного пребывания ребенка в больнице и смерти является инфекция. Точную причину увеличенной восприимчивости ожоговых детей к инвазивной инфекции еще не установили, но скорее всего это комбинация недостаточной местной резистентности и разрушения кожи из-за термического повреждения.

Цель этой главы кратко пересмотреть важные компоненты иммунной системы и изменений, которые происходят при ожоге. (сноска - для более детального обсуждения я ссылаюсь на исследование Дк. Эдварда Дитча.)

Природа резистентности

• Местные препятствия - кожа и слизистая.
• Неспецифические системы, в которых преобладают гуморальные элементы.
• Специфическая система, состоящая из многообразных клеточных элементов.

Кожа и слизистая.

Хемотаксис - привлечение бактериальных продуктов на нейтрофилы заставляет их перемещаться через стенки сосудов и двигаться по направлению к воспалению.

Фагоцитоз - поглощающий и в конце концов разрушающий бактерию во внутриклеточном пространстве. Нейтрофилы функционируют лучше всего в областях пониженного кровотока или полного стаза, так же как в областях воспаления. Против бактерии, которая проникла в кровь, нейтрофилы не эффективны. Ретикоэндотелиальная система, состоящая из общего фиксированного числа макрофагов в почке, селезенке и лимфоузлах, является самой лучшей защитой против бактерии, циркулирующей в крови.

Гуморальные и белковые составляющие неспецифической системы содействуют нейтрофилам и макрофагам, покрывая бактерию протеинам, которые облегчают фагоцитам определить и уничтожить бактерию - такой процесс называтся опсонизацией. Основные неспецифические опсонизирующие системы - это фибронектин, компонент (классический и альтернативный) и иммуноглобулины.

Специфическая система самозащиты приводит в действие особые клетки и их продукты, чтобы избавить организм от присутствия бактерий. Кроме макрофагов, основными клетками этой системы являются лимфоциты и клетки плазмы, вместе с их особыми гуморальными продуктами. Активизация так называемых помощников Т-лимфоцитов стимулирует производство гуморального клеточного продукта (лимфокина), который в свою очередь преобразует В-лимфоциты в плазматические клетки, которые синтезируют антитела. Синтез антител всегда специфичен. Антитело действует как особый опсонин, увеличивающий эффективность нейтрофилов и в то же время стимулирует классический путь активации комплемента иммунной системы, благодаря которой начинают разрушаться бактерии.

Кроме производства антител, лимфоциты, входящие в различные субпопуляции, выполняют следующие функции:

• помощники Т-клеток, которые увеличивают иммунную функцию;
• подавляющие Т-клетки, которые угнетают иммунные возможности;
• Киллер-клетки или разрушители лимфицитов;
• NK-клетки, которые представляют собой либо цитотоксические Т-клетки, действующие без помощи антител. Также они помогают активизировать макрофаги, которые становятся более эффективными фагоцитами;

Воздействие термической травмы на иммунную функцию

Четыре изменения объясняют подавляющее функционирование нейтрофилов у ожоговых больных:

• Уменьшенный хемотаксис, который соотносится с величиной ожога.
• Уменьшение краевого состояния с последующей деактивацией нейтрофилов из-за нехватки необходимых гуморальных факторов.
• Подавление бактерицидного действия нейтрофилов, которое проявляется у септических больных.
• Уменьшение метаболизма нейтрофилов.

Неспецифические гуморальные компоненты также ухудшаются. Комплемент, и классический и альтернативный, уменьшается из-за потребления, производя важные сокращения в сыворотке опсонической активности, особенно для синегнойной кишечной палочки и стафилоккока ауреус.

Существует ясное свидетельство подавления иммунной системы: обнаруживается задержка отторжения аллографтов у обожженных больных. Пока не существует убедительной причины почему происходит это подавление, есть ряд гипотез, подтверждающих это:

• Уменьшение количества Т-клеток.
• Увеличение числа подавляющих Т-клеток.
• Наличие циркулирующих гуморальных подавляющих факторов.

Термический выбор

Питательная поддержка является основной функцией для улучшения иммунной системы, в то время как обширные сведения показывают четкое соотношение между неправильным питанием, ухудшением системы самозащиты и инвазивной инфекцией. Большинство изменений, которые подавляют иммунную функцию являются результатом неправильной калорийности питания. Подтверждающим свидетельством, является усиленная питательная поддержка (включая общее парентеральное питание), которая улучшает самозащитную реакцию.

Раннее иссечение ожоговой раны, либо с временным, либо с постоянным покрытием, не только улучшает иммунную функцию, но и сокращает случаи инвазивной инфекции. Несколько наблюдений подтверждают это:

• демонстрация наличия иммуноподавляющих факторов в обожженной коже;
• катаболическая реакция ожогового гиперметаболизма уменьшается после иссечения ожога;
• иссечение ожоговой раны восстанавливает иммунную способность путем нескольких стандартных тестов иммунной функции;
• иссечение ожоговой раны повышает сопротивляемость у экспериментальных животных;
• наличие некротической обожженной ткани приводит в результате к потреблению жизненноважных факторов самозащиты;

Многие иммуномодуляторы использовались экспериментально, с целью улучшения аспектов иммунных функций у сильно обожженных детей, но никакие из них не являются универсальными или без побочных эффектов. В таблице 1 содержатся сведения об ожоговых детях с их потенциальным иммунологическим эффектом.

Таблица 1. Иммуномодулирующие агенты и ожоги (по Хансборо, 1987)

Система иммунных компонентов	Агенты
Неспецифическая иммунность	Плазмоферез, лимфокенез, монокинез (I-1, II-2 и другие), пиран, эндотоксин в малых дозах, С вакцина.
Функция нейтрофилов	Тимопентин (ТР-5), антимикробные вакцины, иммунная плазма, леважизол, С вакцина.
Неспецифически гуморальная	Фибронектин, свежезамороженная плазма, специфические антитела эндотоксина-специфические антитела глюкан.
Клеточные медиаторы иммунитета.	Н-2 антагонисты (циметидин, ранитидин, ингибиторы просталгландированые (ибупрофен, индометацин), полимексин В, циклофосфамид, натрий сыворотки, тимозин, мурамил, Витамин А, витамин Е, тимопентин, плазмоф
Реакция антител	Ингибиторы просталгландированные полимексин В, тимопептин, лимфокинез, монокинез.

Инфузионная терапия

За последние пять десятилетий, проводились постоянные наблюдения за характером потерь жидкости у детей с большими ожогами, с целью найти форму для замещения жидкости - формулу, которая вбирала бы в себя все происходящие изменения и новую информацию и накопленный опыт. Изменения продолжаются и по настоящий день. В этой главе мы рассмотрим характеристику идеального замещения жидкости у ожогов, представим некоторые формулы, по которым когда-то рассчитывались потери и наконец обсудить видоизменения инфузионной терапии у детей, а также и особые ситуации, которые встречаются у ожоговых детей.

Характеристика идеальной формулы для жидкости

Скорость замещения жидкости. Потери жидкости происходят быстро в первые несколько часов после повреждения, постепенно замедляясь через 48 часов. Жидкость теряется асимптоматично и в идеале должна быть замещена на следующем этапе. Через 48 часов жидкость нужно возмещать с большой осторожностью (плюс другие потери кроме ожога), поскольку поглощение жидкости происходит в больших объемах и сердечно-сосудистой системе и почечной системе приходится справляться с выделением.

Протеин против коллоида. Поскольку сосудистая мембрана и целостность эндотелия начинает восстанавливаться в течение вторых суток после ожога, инфузионная терапия должна содержать коллоид, чтобы возместить потери протеина, которые произошли в результате ожога. В последующие дни будет нужна кровь, потому что развивается анемия из-за эффекта термального повреждения.

Формула жидкости

Таблица 1. Формулы инфузионной терапии для ожогов

Формулы	Первые 24 часа	Вторые 24 часа
Коуп и Мур (1947)	150 мл (75 мл плазмы и 75 мл кристаллоида) на % ожоговой поверхности. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослые). Скорость: 1\2 в течение первых 8 часов и 1\2 в течение следующих часов. Максимум: 10-12% от веса тела в литрах.	Половину того, что было в первые 24 часа.
Эванс (1952)	1.0 мл физиологического раствора \ % ожоговой поверхности\кг 1.0 мл плазмы \ % ожоговой поверхности \ кг. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослые). Скорость: 1\2 в первые 8 часов и 1\2 в следующие 16 часов. Максимум: расчет на 50 % ожоговой поверхности.	Половина того, что было в первые 24 часа. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослым)
Военный госпиталь в Бруке, Реисс (1953)	1.5 мл Рингер лактата \ % ожоговой поверхности \ кг 0.5 мл плазмы \ % ожоговой поверхности \кг. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослым). Скорость: 1\2 в первые 8 часов и 1\2 в следующие 16 часов. Максимум: расчет на 50 % ожоговой поверхности.	Половина того, что было в первые 24 часа. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослым)
В 1970 году Пруитт переработал формулу Брука:	2.0 мл Рингер лактата \ % ожоговой поверхности \кг. Скорость: 1\2 в первые 8 часов и 1\2 в следующие 16 часов. Максимум: ничего.	Коллоид 0.5 мл \ % ожоговой поверхности \кг. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослым)
Бакстер (1968)	4 мл Рингер лактата \% ожоговой поверхности. Скорость: 1\2 в первые 8 часов и 1\2 в следующие 16 часов. Максимум: ничего	Плазма дается 20-60 % из расчитанного объема плазмы (Плазма 0.5 \% ожоговой поверхности \кг)
Карвагал (1975)	5000 мл\м2 ожоговой поверхности 2000 мл\м2 общей поверхности тела Раствор: 5 % декстрозы Рингер лактата с добавлением альбумина. Скорость: 1\2 в первые 8 часов и 1\2 в следующие 16 часов. Максимум: ничего	Одна треть того, что было в первые сутки плюс молоко или воду через рот.
Боусер и Колдуэлл (1983)	2 мл \% ожоговой поверхности \ кг Раствор: гипертонический лактат Максимум: расчет на 50 % ожоговой поверхности.	Половина того, что было в первые сутки.

Коуп и Мур (1947) были первыми, кто начали составлять формулу. Они первыми попытались сопоставить какое количество жидкости требуется на площадь ожоговой поверхности и дали убедительные подтверждения тому, сколько жидкостей нужно перелить больному в первые 48 часов. С годами они обнаружили, что их больные бывают перегружены жидкостью, поэтому максимально рекомендовали, расход жидкостей от 10 - 12 % веса тела в литрах жидкости.

Эванс (1952) разработал свою формулу используя данные Коупа и Мура, на основе состава жидкости ожоговых волдырей. Кроме этого он давал дневное количество жидкостей и ограничивал максимум жидкости, даваемой на ожог, который рассчитывался исходя из 50 % ожоговой поверхности.

Реисс (1953) работая в Военном госпитале ожогового отделения в Бруке, используя формулу Эванса в первые 48 часов, наполовину. Впоследствии ожоговое отделение в Бруке (Пруитт, 1970) исключило назначения коллоидных растворов в первые 24 часа, используя только один раствор Рингер лактата.

Бакстер (1968) предложил инфузионную терапию, используя большое количество только Рингер лактата, измеряя диурез и оценивая клиническое состояние, в первые 24 часа. Он добавлял коллоид в течение первых суток. Опыт показал, что эта формула может использоваться во многих случаях. Проблемы появляются когда ребенка перегружают жидкостью, дают слишком много жидкости сильно обожженному больному.

Карвагал (1975) считает, что введение жидкостей должно быть основано исключительно на расчете поверхности тела. Его формула, в которой используется один раствор, требует 2-х рассчетов: один - процент поверхности ожогов - ожоговое содержание; и другой расчет основан на общей площади поверхности тела - физиологическая потребность. Он рекоммендует раннее применение коллоида (альбумина) и считает, что формула имеет особые преимущества для ожоговых больных всех возрастов и с разной степенью ожога. При использовании этой формулы важно аккуратно вести оценку площади поверхности тела.

Боусер и Колдуелл (1983) отстаивает применение гипертонического раствора для реанимации, особенно у детей с ожогами. Они считают, что при таком режиме избегается перегрузка жидкостью, и восстанавливаются потерянные ионы натрия. Поддержка нормальной осмолярности сыворотки и отношение нормальной внутриклеточной жидкости к экстра-клеточной считается преимуществом. Использование гипертонической жидкости для реанимации детей требует постоянного мониторинга за больным, чтобы избежать гипернатремии, гипертонических синдромов и возможных синдромов центральной нервной системы. Никаких коллоидов в первые 48 часов не применялось.

Дети и инфузионная терапия

Потребление жидкостей у детей прямо пропорционально площади поверхности тела, а не весу тела. Суточная потребность в жидкости у детей оценивается до 1750 мл\м2.

Новорожденные и маленькие дети более чувствительны к потере жидкости по нескольким причинам:

• У новорожденных большая поверхность тела по сравнению с весом тела, чем у взрослых.
• У детей выше коэффициент обмена тепла чем у взрослых, опять из-за пропорции площади поверхности тела, а не веса.
• Новорожденные и маленькие дети реагируют на ожог более высокой температурой, чем взрослые, и тем самым увеличивается обмен тепла еще больше.
• Поверхность тела у детей изменяется до того времени, пока им не исполнится 16 лет, тогда уже их пропорции воспринимаются наравне со взрослым человеком. Используя таблицу взрослых ожоговых больных для оценки размера ожога у детей приводит к серьезным несоответствиям с объемом необходимых жидкостей.
• Детям характерен повышенный диурез по сравнению с взрослыми, чтобы избавиться от продуктов обмена.
• Младенцы до 1 года требуют меньшее количество натрия во внутривенных растворах.
• У детей менее выражены продромальные признаки циркуляторного коллапса из-за чрезмерного введения жидкостей поэтому они требуют более пристального мониторинга.
• У детей меньше запасов гликогена, который затем быстро истощается после ожога и приводит к серьезной гипогликемии.

Особые условия и инфузионная терапия

Обширные ожоги (80% и больше). Обширные ожоги обычно требуют жидкости больше рассчитанной, используя любую формулу и поэтому более пристального контроля. Сопровождающее разрушение эритроцитов представляет гемохромогенную нагрузку на почки, а также и увеличение в сыворотке калия. Манитол и ощелачивание необходимы, чтобы защитить организм от острого некроза канальцев. Присутствие в избытке сыворотки калия может потребовать изменения в составе жидкостей.
Декстраны не должны применяться как часть реанимационной жидкости, поскольку требуются большие объемы жидкостей и обширные ожоги имеют тенденцию к распространению внутрисосудистой свертываемости.

Электрические повреждения током высокого напряжения. Такие ранения причиняют более глубокие повреждения тканям и мышцам, чем поверхностные, и таким образом необходимо больше жидкостей, чем предполагает формула, основанная на площади поверхности тела. Глубокое мышечное повреждение освобождает миоглобин и гемохромагены, вызывая риск повреждения почек, что потребует введения манитола и ощелачивания в обычных дозах. Высокий уровень калия в сыворотке обычно требует изменения компонентов жидкостей, которые используются для реанимации.

Повреждение легких. Наличие повреждения дыхательных путей обычно требует увеличения объемов жидкостей. Несмотря на увеличение объемов жидкостей, такие больные обычно склонны к перегрузке жидкостями из-за альвеолярно-капиллярного разрушения. Потребуется строжайший мониторинг и повышенный диурез, что поможет предотвратить чрезмерное жидкостное вливание.

Не следует вводить коллоид в первые сутки, так как это увеличивает содержание воды в легких и таким образом увеличивает шансы получения отека легких.

У больных находящихся на искусственной вентиляции с нужной увлажненностью, нечувствительность к воде будет меньше, и уровень антидиуретического гормона выше. Оба эти фактора отвечают за меньшие объемы жидкости.

Сопутствующие заболевания.

Сыворотка калия должна контролироваться, поскольку больные с кардио глюкозидами требуют нормального уровня сыворотки калия. Кроме того, если обожженный больной с заболеванием сердца получал диуретики до ожога, может возникнуть гипокалемия.

Диабетики представляют несколько особых проблем и простота ухода за ними будет такой же как и при контроле за диабетиком перед ожогом.

Гипергликемия ожогов осложняет выход мочи и осмолярность.

Применять физиологический раствор рискованно у ожоговых детей с диабетом, поскольку может случиться гиперосмолярный синдром, в том числе и кома. Когда применяется глюкоза и инсулин, уровень сыворотки калия должен контролироваться.

Задержка реанимации

К сопутствующим заболеваниям целесообразно причислить:

• Последствия послеродовой травмы и заболевания ЦНС.
• ОРВИ.
• Кишечная инфекция и заболевания.
• Травматические повреждения.
• Заболевания мочевыводящих путей.

Особые ожоги

Электрические повреждения являются самыми разрушительными повреждениями у детей - особенно, когда они произошли в результате действия высокого напряжения. Они не являются распространенными, но если они произошли, нужно следить, чтобы как можно меньше тканей подверглись разрушению.

С целью классификации, нужно провести границу приблизительно на цифре 1000 вольт, разделяя низковольтные и высоковольтные повреждения. Низковольтные повреждения чаще возникают когда ребенок кусает электрический шнур дома. Это ожоги с ограниченной поверхностью поражения, причиняемые вольтовой дугой или вспышкой. Повреждения, производимые высоким напряжением (больше чем 1000 вольт), также возникают дугой или вспышкой, но кроме того, причиняют большие разрушающие повреждения проводящего типа, которые могут привести к гибели ткани далеко от места контакта.

Электрические повреждения лучше всего объяснять через превращение электрической энергии в теплоту, которая затем приводит к прямому разрушению тканей. Кроме того, ток высокого напряжения оказывает прямой разрушающий эффект на клетки. Соотношение между напряжением, сопротивляемостью и током описывается в известном законе Ома:

I = E/R, где

I - равняется току в амперах,
E - напряжение в вольтах,
R - сопротивляемость в омах.

Закон Джоуля иллюстрирует отношение между током и выделением теплоты: скорость, с которой производится теплота в любой части электрической цепи прямо пропорционально сопротивляемости цепи, площади тока и длительности воздействия тока. Это математически выражается в следующем:

J = I2RT, где
J - это число Джоулей произведенной кислоты,
I - ток в амперах,
R - сопротивление в омах,
T - время в секундах.

Взаимодействие этих сил, выраженных в двух формулах, является основой для понимания внешне простого характера высоковольтных повреждений. В клинических ситуациях происходит другое, как например, колебание напряжения, типы тока, твердость контакта и сила источника и была ли кожа сухой или влажной.

Патофизиология

• Рана на входе имеет коженую поверхность, ткани напряжены из-за коагуляции и некроза.
• Рана на выходе обычно обширнее, потому что ток должен вырваться из организма, оставляя большое отверстие.
• Есть вероятность нескольких электрических каналов внутри тела, что приводит к множественным выходам, подвергая, таким образом, любой орган или структуру риску электрического поражения.
• Дугообразные повреждения обычно сопровождаются высокочастотными повреждениями.
• Дугообразные повреждения лучше всего понять, если представить разрушение тканей от выделения ионизированных частиц между полюсами различных электрических зарядов.

Температура дуги может подниматься на 20,000 C и обычно приводит к небольшому, скрытому поражению, которое является глубоко разрушающим. Изменение сопротивляемость ткани на прохождение тока, производит различные повреждения, по мере движения тока в организм и от источника. Одним из способов посмотреть на загадочную картину высоковольтного повреждения - это визуализировать разницу сопротивляемости ткани (таблица 1) к току, производящего меньшее или большее количество теплоты (в соответствии с законом Джоуля) и отсюда, различный объем термального повреждения. Самое большое повреждение происходит обычно глубоко в конечностях и считается, что это происходит из-за близкого расположения к кости, которая обладает самой высокой сопротивляемостью.

Электрическая сопротивляемость тканей человека (в уменьшающемся порядке)

1 Кость
2 Жир
3 Сухожилие
4 Кожа
5 Мышцы
6 Кровеносные сосуды
7 Нервы

Сопротивляемость кожи ладоней измерялась при различных обстоятельствах и продемонстрировала широкий круг ее сопротивляемости, которая может вступать в контакт с электрическим источником.

Мозолистая сухая кожа ладони 1,000,000 ом\см2
Сухая кожа ладони 5,000 ом\см2
Влажная кожа ладони 1,000 ом\см2

Электрическое повреждение осложняется феноменом "не освобождения" из-за тетанической сократимости мышц в контакте с изменяющимся током. При соприкосновении с высоковольтным проводом, мышцы-сгибатели предплечья подвергаются усиленной контрактуре, что делает невозможным оторваться с источником отсюда, название "не освобождение". Такие контрактуры приводят к потоку низкочастотного тока величиной над болезненным стимулом, но ниже требуется причинить тетанию дыхательных мышц (Таблица 2). Больной избегает трудной ситуации, если только он находится без сознания и падает в стороне от источника тока.

Таблица 2. Эффекты воздействия низкочастотного тока

Ток (миллиамперы)	Физиологический эффект
1-2	Сенсорная чувствительность
5	Болезненный стимул
10-15	Поддерживающая мускульная сократимость
30-100	Тетания дыхательных мышц, Вентрикулярная фибриляция
1000	Поддерживающая миокардиальная сократимость
5000	Глубокое проводящее повреждение
10,000	Массивное необратимое повреждение ЦНС

Клиническая картина

Глубокие проводящие электрические повреждения характеризуются глубоким массивным разрушением мышц и глубоким отеком под здоровой кожей. Кроме того, глубокие проводящие повреждения могут воздействовать на удаленные участки ЦНС и на полости грудной клетки и живота. Раны входа и выхода тока являются отличительными признаками глубоких проводящих повреждений.

Дугообразные повреждения производят локальные, очень глубокие области коагуляционного повреждения, такие как запястье, локоть, промежность и подмышечная область.

Поверхностные термические ожоги случаются при электрических повреждениях из-за вспышки или возгорания одежды, захватывая обширные участки тела и тем самым усложняя метаболическую травму больного. Такие ожоги могут действовать на проксимальные участки конечностей, требуя в последующем ампутации, образовывая нестабильные рубцы на месте будущих протезов.

Сопутствующие повреждения случаются в тех случаях, когда человека отбрасывает от источника тока или он падает с высоты. Возможные сопутствующие повреждения: интракранеальная травма, спинные повреждения, перелом длинных костей, грудные и интра-абдоминальные паренхиматозные повреждения.

Специфические ткани и эффекты на органы. Общий эффект тканей от электрических воздействий в каждой системе органа переводится в специфическое, клиническое повреждение: некоторые из них считаются острыми и угрожающими жизни, другие могут оказывать постепенное действие через месяцы и годы после несчастного случая. Ниже приводится список как острых, так и поздних эффектов высоковольтных повреждений.

• Сердечные
  • Остановка сердца.
  • Фибрилляция желудочков.
  • Нарущение ритма.
  • Повреждение коронарной артерии с или без инфаркта миокарда.
  • Непосредственное повреждение миокарда.
• Почечные
  • Прямое повреждение паренхимы и тубулярная дисфункция.
  • Вторичная острая почечная недостаточность.
• Центральная нервная система
  • Обширное повреждение ЦНС.
  • Временное поражение:
  • экстрапирамидальные тракты;
  • кортекс и прилежащие участки
  • Состояние без сознания, конвульсии и кома.
  • Поздняя гемиплегия или синдром ствола головного мозга.
• Позвоночник
  • Ранние признаки:
    • квадрипарез;
    • парапарез;
    • дистальная боль и парастесиас.
  • Поздняя атаксия, слабость или паралич (Синдром Панса).

• Вазомоторная нестабильность.
• Дистрофия симпатических рефлексов.
• Желудочно-кишечная
• Разрыв стенки живота и эвисцерация.
• Нединамичный илеус и атония желудка.
• Желудочные или поджелудочные язвы.
• Поздняя висцеральная перфорация.
• Фистула.
• Панкреатит и "электрический диабет".
• Прямое повреждение печени и коагулопатии.
• Быстрая потеря калия.

• Остановка дыхания.
• Прямое повреждение грудной стенки.
• Плевральное повреждение и гидроторакс.
• Долевой пульмонит.
• Бронхиальная перфорация.
• Пневмоторакс с переломом ребер или без него.

• Прямое повреждение глазного яблока.
• Отторжение роговичного или оптического нерва.
• Катаракта.
• Световая макулопатия.

• Непосредственное повреждение.
• Поздний разрыв сосудов.
• Внутреннее повреждение.
• Повреждение питательных структур артерий и мышц.

• Внутриутробная смерть.
• Спонтанный аборт.
• Острое подавление костного мозга.

Клиническое лечение

Больной, которого ударило током, теряет сознание и не вступает в контакт с источником электричества. Хотя, при попытке освободить больного, находящегося в контакте с "живым проводом", нужно быть осторожным, чтобы спасатель не стал частью электрической цепи. Также спасатель должен иметь в виду, что его может поразить электрическая дуга, поскольку ток высокого напряжения создает эту дугу вокруг пострадавшего на расстоянии 10 футов (1 фут равняется 3.3 метра). Отсюда следует, что к пострадавшему нельзя прикасаться до тех пор, пока источник тока не будет обезврежен или убран от больного при помощи не проводящего тока предмета, например, куском сухого дерева.

Когда пострадавшего освободили, его нужно сразу осмотреть, проверить дыхание и сердечную деятельность и измерить жизненно важные показатели. Перед транспортировкой больного, который уже получает инфузионную терапию, но еще находится без сознания, нужно обращать внимание на неподвижность осевого скелета, особенно на позвоночник, чтобы не усугубить возможное повреждение спины.

При поступлении в палату оказания срочной помощи

Как и для всех больных с травмой, у больных с электроповреждениями, которые еще находятся без сознания при поступлении в палату при оказании срочной помощи, нужно вначале проверить дыхательные пути и дыхание. Если требуется эндотрахеальная интубация, нужно помнить о возможном повреждении спины и не делать ничего, что могло бы ухудшить ситуацию. Трахеостомия редко бывает показана.

Сердечная реанимация бывает нужна, но многие больные, пострадавшие от остановки сердца из-за высоковольтного поражения нуждаются в реанимации на месте происшествия, иначе они не выживут до поступления в больницу.

До того, как больного привезут в больницу, нужно контролировать кровотечение из раны.

Основное лечение

История и физическое обследование. Нужно тщательно записать все произошедшее и всю необходимую медицинскую информацию о больном в его историю болезни. В то же самое время, нужно провести общее физическое обследование по четырем возможным категориям. (Типы повреждений.). Результаты обследований нужно записать в историю. На этой стадии раны нужно просто перевязать, с тем чтобы более детально осмотреть их позже.

Доступ к вене. Одновременно со сбором информации и физическим обследованием, следует поставит внутривенный катетер (желательно 15 размера) через неповрежденную ткань. Желательно поставить два таких катетера. Кровь на анализ нужно взять из одной вены, а раствор Рингер Лактата нужно переливать через другой катетер, до тех пор, пока не будет подсчитано сколько жидкости должен получать больной.

Химический анализ крови. Должны быть взяты следующие анализы: гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, время протромбина, частичное время протромбина, натрий, калий, хлорид, бикарбонат, общий протеин, азот мочевины крови, билирубин и сердечные изоэнзимы (см. ниже). Газы артериальной крови должны браться по показаниям.

Катетер Фолея. Для больного с электроповреждением важно измерять объем и характер мочи. Кроме обычного анализа мочи, его нужно проверить на наличие гемоглобина. Равное соотношение того и другого нужно отправить на бактериологический посев.

Эндотрахеальная интубация. Такая процедура не является часто необходимой для больного, пораженного током. Однако, несколько показаний для этого все же могут присутствовать: обширные тепловые ожоги лица; подозрение на отек легких или дыхательных путей; на дыхательный дистресс у больных, находящихся без сознания; повреждение грудной клетки, требующее поддержки дыхательных путей; и раннее проявление синдрома типа респираторного дистресс-синдрома у взрослых.

Радиология. Когда состояние больного стабилизируется, разнообразные радиологические и другие исследования могут оказать помощь в планировании лечения. Рентген грудной клетки, а также другие рентгенологические исследования могут помочь в последующих и повторных обследованиях. Компьютерное сканирование также внесет полезную информацию в случае подозрения на поражение ЦНС или внутриабдоминальное повреждение.

Оценка кровообращения. Для полной оценки кровообращения в конечностях нужно использовать клинические наблюдения и применять счетчика Допплера. Если сделать лампасные разрезы в палате оказания срочной помощи, то нарушенное кровообращение улучшится. Это достигается разрезанием нечувствительных глубоко обожженных тканей по всей длине. Можно провести фасциотомию мышц для восстановления кровообращения, но этого нельзя делать в нестерильной обстановке. Лучше провести фасциотомию в условиях операционной.

Оценка раны. Нужно провести основную оценку глубины и степени повреждения. Для адекватной инфузионной терапии площадь поверхности ожога определяется при помощи Правила Девяток. Нужно определить раны входа и выхода, а также и рану, причиненную электрической дугой, затем перевязать их в операционной. Следующие моменты говорят о разрушении мышц:

Твердый, плотный отек может являться полезным руководством для определения степени разрушения мышц под нормальной кожей и может указывать на уровень ампутации.

Пониженная функция периферического нерва также означает значительное глубокое повреждение, хотя конечности выглядят нормально.

Предотвращение сепсиса. Инвазивный сепсис все же означает серьезное осложнение при повреждении током. Как местные, так и системные антибиотики, а также иммунизация играют важную роль в предотвращении сепсиса.

Усилитель анатоксина столбняка или Гипертет должно вводиться во время основной фазы лечения.

Ацетат мафенида (8.5 %) (Сульфамиелон) проникает глубже и предотвращает и поверхностный и глубокий рост бактерий. Это средство особенно эффективно против организмов клостридий, которые всегда представляют угрозу любому больному, у которого погибли мышцы. Сульвадиазин серебра (Сильваден) и 0.5 % нитрата серебра используются в качестве местных антисептиков, но не проникают глубоко.

Пенициллин должен вводиться систематически для профилактики бета-гемолитического стрептококка.

Хирургическое очищение и устранение мертвых и безжизненных тканей, особенно мышц, все еще остается важной и эффективной мерой в предотвращении и лечении сепсиса у больных с электро-повреждениями.

Мониторинг. При электрическом поражении больной страдает не только от разрушения поверхностных структур, но также и от обширного поражения и некроза органов и структур, которые находятся внутри, отсюда следует обязательное слежение за больным на второй день после ожога. Мониторинг детей, пораженных электрическим током включает:

• Общее
• Жизненные показатели.
• Потребление жидкостей.
• Диурез.
• ЦВД.
• Гематокрит, электролиты.

Сердечные изоэнзимы - включают креатинин-киназу (КК) и особый сердечный изоэнзим КК и миокардиальную связку (МС). Серийные измерения уровня сыворотки этих компонентов помогает подтвердить или исключить наличие некроза миокардиальных мышц: повышенный уровень сыворотки КК-МС является свидетельством диагностики миокардиального повреждения, в то время как нормальный уровень исключает миокардиальное участие, даже при наличии сильно повышенного уровня сыворотки КК из-за обширного скелетно-мышечного разрушения. Кроме того, фракция LH-1 молочной дегидрогеназы (МД) поднимается выше, чем фракция LH-2 при наличии миокардиального разрушения. Обычно фракция LH-2 выше, чем фракция LH-1.

Контроль за ЦНС - важен для постоянной оценки возможных нарушений центральной нервной системы, таких, которые могут возникать из-за повреждений электрического характера.

Инфузионная терапия и реакция почек. Инфузионная терапия должна начинаться сразу с целью возмещения внутрисосудистого объема и замещения текущих необходимых потерь из поврежденной ожогом мелких сосудов. Рингер Лактат является хорошей внутривенной жидкостью для раннего вливания и должно быть введено для того, чтобы добиться диуреза в 1 мл\кг\час.

Обычная формула для ожогов не показывает потребности в жидкости для детей с массивным электрическим поражением. Таким больным нужно в два или три раза больше жидкости, чем рассчитанной по формуле. Например, если по формуле Паркланда Рингер Лактат должен вводиться со скоростью 2-4 мл\кг\% ожоговой поверхности\24часа, то ребенок с электротравмой должен получить 8-12 мл\кг\% ожоговой поверхности\24 часа. Такое большое количество будет абсолютно необходимым, если в моче появляются кровяные или мышечные пигменты.

Гемохромагены - свободный гемоглобин сыворотки разрушают красные клетки крови, освобождается миоглобин из поврежденных мышц или из других поврежденных протеинов - могут появиться в моче, окрашивая ее в красный или красно-коричневый цвет. Такое появление является настораживающим знаком и требует мощного лечения. Большая нагрузка в виде гемохромагена или пигмента накладываемая на уже ишемическую почечную ткань приведет к острой тубулярной нефротапии и почечной недостаточности. При этих обстоятельствах назначают следующее:

Достижение циркуляторного объема путем кристаллоидных инфузий для нормализации диуреза на уровне 50-100 мл\час или больше до тех пор, пока цвет мочи не очистится.

Маннитол, вводимый при скорости 12.5 гр в час в течение нескольких часов вызовет обильное выделение мочи из-за осмотического диуреза.

Алкалинизация мочи вступает во взаимодействие с тенденцией гемохромагенов выпадать в осадок в кислотной среде почечных канальцев. Можно вводить 50 мл 7.5 % бикарбоната соды (45 мЭкв) в первые часы после повреждения, либо в кишку, либо добавляться во внутривенный раствор, до 300-400 мЭкв или до тех пор, пока не установится алкалинизация мочи.

Уход за раной Ниже перечисляются четыре основных процедуры, применяемых у детей с большими электрическими ожогами:

Оценка и переоценка раны и общего состояния больного.

Предотвращение дальнейшего разрушения путем освобождения стянутых ожогов или тугих фасций.

Устранение мертвых тканей и безжизненных тканей, ампутация конечностей или других частей по показаниям.

Раннее закрытие раны или покрытие простейшими средствами.

Оценка. Постоянный контроль за внешним видом, достаточным кровообращением и невральной функцией помогает определить потребность и время хирургического вмешательства. Проксимальный, твердый отек в нормально выглядящей верхней конечности с электроповреждением руки означает развитие отека, ассоциируемого с раной и возможно с мертвыми мышцами и как следствие, является показанием на срочное обследование и декомпрессию.

В определении наличия больших артериальных повреждений может помочь артериограма, но она мало помогает в определении сохранившейся микроциркуляции в мыщцах. Было доказано, что сканирование с пирофосфатом технециума - Tc 99m точно определяет глубину разрушения подлежащих мышц, а также определяет их анатомический размер. Чтобы увеличить до максимума их пользу, кровоток к конечностям должен быть нормальным до проведения фасциотомий перед сканированием. Области, куда не поступает кровь при сканировании служат подсказкой для оперативных мероприятий.

Во время хирургического обследования, можно применить экстренную биопсию, это помогает отличить здоровые ткани и безжизненные мышцы, которые могут выглядеть обманчиво нормальными из-за того, что поверхностный гемоглобин и миоглобин насыщается кислородом. Гистологическое появление фрагментарных и разорванных миоцитов и наличие гиперэозинофильных тканей диагностирует необратимый мышечный распад (3).

Лампасный разрез и фасциотомия. Оба эти маневра предотвращают вторичный ишемический некроз в конечностях с тугим циркуляторным ожогом или быстрое нарастание отека с остановкой кровообращения. Лампасный разрез означает простое рассечение глубокого ожога на всем протяжении, чтобы позволить коже освободиться и восстановить эффективное кровообращение. Этот прием не требует анестезии, поскольку струп нечувствителен и это легко сделать в палате оказания скорой помощи. Если лампасный разрез не помогает, то требуется провести фасциотомию.

Фасциотомии важны в случае, если лампасный разрез не улучшил кровобращение и обычно важны при высоковольтных повреждениях. Фасциотомию лучше проводить в условиях стерильной операционной. В нижних конечностях основные лакуны нужно разрезать так, чтобы мышцы выпятились из под тканей сквозь разрез, таким образом облегчая циркуляцию. Кроме того, передние мышечные лакуны настолько подвержены ишемии, что если существует хотя бы малейшее подозрение на отек, его нужно вскрыть. В верхних конечностях и мышцы-сгибатели и дорзальные разгибатели должны быть широко открыты для облегчения циркуляции. Кроме того, мышца-сгибатель фасция сублимис по ее нижней поверхности должна быть иссечена для предотвращения сдавления срединного нерва, который связан глубокими фасциями в этой мышце.

Раннее агрессивное очищение и устранение всех мертвых и безжизненных тканей остается ключевым моментом при эффективном лечении электроожогов. Время первой операции зависит от общего состояния больного и от состояния раны. У стабильного больного, без других повреждений или подозрений на омертвление ткани, операцию не нужно откладывать.

Систематически нужно осматривать рану, мышцы и структуры конечностей до тех пор, пока ткань не заживет на всех краях раны. Все мертвые ткани должны быть удалены несмотря на потерю функциональности. Поврежденные большие сосуды должны быть лигитированы проксимально в здоровых тканях и погружены в сохранившиеся мышцы для предотвращения их обнажения, сепсиса и вторичного кровотечения.

Можно взять экстренную замороженную биопсию (как указано выше) в местах, вызывающих сомнения, и если это необходимо, можно оставить частично жизненные ткани для повторного очищения.

При полной потери всех основных структур в конечности, показана немедленная ампутация. Рекомендуется оставлять культю открытой для постепенного заживления.

После того, как закончится первоначальное очищение, на открытую рану следует наложить повязку, смоченную местным антисептиком, наложить шину и приподнять руку.

Повторное очищение обычно необходимо для устранения оставшихся мертвых тканей, которые становятся заметными только на 5-6 день после несчастного случая. Больного нужно брать в операционную каждые 2 дня для очищения и ампутаций, до тех пор, пока не будут уничтожены все омертвевшие ткани в ране. Только после этого рана будет готова к закрытию и трансплантации кожи.

Закрытие раны и покрытие должно осуществляться самым простым способом.

Покрытие или пересадка кожи на мертвую ткань будет регулярно приводить к распаду раны, требуя повторного очищения и покрытия; отсюда, важно изначально точно определить готовность раны к пересадке.

Пересадка кожи выполняется с помощью аутогенных расщепленных лоскутов. Если все еще остается сомнение по поводу состояния ткани, нужно наложить подготовительные лоскуты. Когда аллографты приживаются, их нужно заменить аутографтами.

Послеампутационная культя должна быть закрыта, сохраняя ее длину, оставляя решение о ревизии культи после заживления.

Покрытие лоскутом на ножке показано, если в полностью очищенной ране обнажены сухожилия, суставы, связки или нервы. Функция этих структур может быть сохранена только при использовании лоскута на ножке. Паховый лоскут, который можно применять сразу без всяких задержек, наиболее полезен для покрытия кистей и верхних конечностей. Местные мышцы, мускульнокожные и фасциокожные лоскуты дают хороший результат на нижних конечностях, но только не тот лоскут, который поврежден электрическим током. Свободные лоскуты на обнаженные жизненные структуры как в верхних, так и нижних конечностях пересаживают с применением микрохирургической техники.

Радиационные ожоги

Историческая сноска

8 ноября 1895 года Вильгельм Рентген во время экспериментов в Вурцбурге, Германия, установил наличие и характер рентгеновских лучей, записи чего были опубликованы 5 января 1896 года. Первая публикация об описании радиационного повреждения кожи появилась годом позже, когда Х.Д. Хокс (1), студент четвертого курса Колумбийского Университета в Нью Йорке, описал тяжелый воспалительный дерматит на своих руках после интенсивного воздействия своего собственного рентгеновского аппарата.

Летом 1897 года Уолтер Додд, первый рентгенолог Массачусетского Госпиталя, серьезно повредил свои руки в результате эксперимента, проводимого в том же году. Он предложил доктору Чарлзу А. Портеру (2), чтобы он пересадил кожу с пальцев на язвенные участки рук. Портер так и сделал, закрыв дефект расщепленным лоскутом, что обеспечило скорое облегчение беспрестанной боли и безопасному заживлению. Случай Додда явился первым среди раннего хирургического лечения радиационных язвообразований. Таким образом, радиационное повреждение было признано и вылечено хирургическим путем через 18 месяцев после открытия лучей Рентгена.

Первый человек, который значительно пострадал от рентгеновских лучей, неизвестен, но в 1902 году Фрибен (3) из Гамбурга, Германия, описал случай радиационной карциномы.

Радиационные повреждения тканей происходят либо прямым ионизирующим эффектом от непосредственного источника или вторичной ионизацией через клетки от электромагнитных волн. Облучение производит различные уровни повреждения, зависящие от нескольких факторов: полученной дозы, времени воздействия, затронутых ткани и возраста больного. Все клеточные элементы, особенно ядерные и клеточные мембраны, повреждаются высоко-энергетическим ионизацией.

Клинически, радиация от электромагнитных и точечных источников может причинить клинические повреждения (Таблица 1 и 2). Рентгеновские лучи - это высокоэнергитическая часть электромагнитного спектра и в широком объеме приводит к хорошо известным биологическим эффектам. Гамма лучи - в основном те же рентгеновские лучи, но выделяющиеся из радиоактивного ядра. Прямой ионизирующий эффект на ткани также производят и точечные источники различных атомных частиц. Альфа-частицы имеют большую массу, но естественный низкий уровень, который недостаточен для проникновения в ткани на любую значимую степень. Бета-лучи или электроны с высокой энергией имеют достаточно энергии для проникновения в кожу или ткани, приводя к большому разрушению на этом уровне. Нейтроны, имеющие высокую линейную энергию, причиняют либо прямое повреждение, либо вторичную эмиссию частиц внутри клеток тела как результат захвата нейтрона.

Таблица 1. Типы электромагнитных волн и источников.

Типы волн	Источники
Волны Герца (радиоволны и микроволны)	Радиопередатчики
Инфракрасные	Горячие материалы
Видимые	Горячие материалы, активированные молекулы
Ультрафиолетовые	Горячие материалы, активированные газы
Рентгеновские лучи и гамма-лучи	Высокозаряженные частицы ударяются о атомы, радиоактивные атомы

Таблица 2. Типы точечной радиации и источники

Типы частиц	Источники
Альфа-	Радиоактивные материалы
Бета- или электроны	Ускорители, радиоактивные материалы
Нейтроны	Ядерные реакторы, космические лучи, ускорители
Протоны	Ускорители, космические луич

В гражданской практике больные чаще всего подвергаются рентгеновским лучам или бета излучению. Иногда больные подвергаются облучению при авариях на высокоэнергетичных ускорителях или на атомных электростанциях, что показывает эффект высоко активных частиц. Несчастные случаи в лабораториях атомных станций и при установках могут привести к сочетанию электромагнитных и точечных излучений.

Патология

Несмотря на источники радиационного повреждения, острые эффекты ионизационной радиации вызывают особую трех-фазную воспалительную реакцию, тяжесть которой зависит от интенсивности воздействия и нескольких других факторов.

Ранняя эритема - это первое наблюдаемое изменение, которое проявляются в виде бледных зудящих высыпаний, которые обычно исчезают на третий день после воздействия.

Основная (вторичная) эритема появляется на восьмой-десятый день постепенно превращаясь в насыщенно яркий цвет к концу второй недели, когда реакция достигает высоты. По мере угасания, проявляется коричневая пигментация, что затрудняет принятие решения о том, когда заканчивается вторая фаза.

Поздняя реакция (третья волна эритемы) наступает во время пятой-шестой недели и может продолжаться несколько недель.

Механизм. На ранней стадии начинают высвобождаться вазоактивные амины, в то время как последние две фазы являются результатом деструктивных изменений в капиллярных стенках и изменение сосудистой реактивности.

Если высокая доза радиации воздействует в течение короткого периода времени, во время острой фазы может наблюдаться интенсивный воспалительный эксудативный дерматит, образование волдырей и даже язвы на коже и в подкожных тканях. Боль и зуд интенсивны и заживление может быть медленным и значительно затягивающимся.

Хронические эффекты

• потеря отростков кожи;
• изменения коллагена в дерме;
• дермальный некроз и утоньшение;
• прогрессивная сосудистая облитерация.

Самое важное патологическое изменение - это прогрессивная сосудистая облитерация. Это основной фактор, который делает прогрессирующей повреждение радиации, деструктивное поражение, характеризующееся прогрессивной остановкой местной подачи крови и развитие ишемического повреждения тканей. Атрофическая ишемическая кожа особенно склонна к развитию некроза и язв. Боль - это очень наглядное проявление хронической радиации и образования язв и могут возникать из-за радиодерматита, изменений pH, микро или макро-инфекций или подавлений нервов фиброзами.

Таблица 3. Случаи развития пост-радиационных заболеваний раком кожи (все типы клеток).

Сноска	Год	Количество облученных больных	Общее число больных раком	Процент больных раком
Сондерс и Монтгомери, 1938	1938	226	26	11
Телох и другие, 1950	1950	112	34	30
Каннон и другие, 1959	1959	165	36	22
Робинсон и др., 1960	1960	105	31	30
Хартуел и др., 1964	1964	39	12	31
Конвей и Хьюго, 1966	1966	63	23	36
Ринтала, 1967	1967	198	37	19
Холмстранд и Йохансон, 1972	1972	170	37	22

Кардиогенез

Последняя конечная стадия хронического радиационного повреждения происходит с появлением злокачественных участков в области повреждения. Злокачественные образования обычно появляются в ассоциациях с характерными гиперкератоническими повреждениями кожи и всегда происходят на коже, ранее подвергшейся какой-то степени повреждения. Цифры из нескольких таблиц показывают, что из 11-36 % больных группы риска будет образовываться карцинома, либо в клетках плоского эпителия, либо в базальных клетках. Интервал от поражения до возникновения злокачественных образований - 7-28 лет, в среднем 17,4 года (см.А.Ринтала (5)).

Лечение

Лечение радиационных повреждений требует от хирурга внимания в трех областях:

• поверхностная реакция кожи, острая и поверхностная;
• потеря ткани, либо ранняя, либо поздняя;
• развитие злокачественных образований.

Острые радиационные дерматиты

Учитывая боль, острое повреждение протекает в виде трех пиков, во время первых 10-12 дней которого больной испытывает раздражение и зуд. В течение второй недели воспаление становится интенсивным и боль становится сильной и непрекращающейся, что требует введения наркотиков с целью контроля за болью. Так как острое радиационное повреждение производит поверхностную рану, обязательно в это время предотвратить инфицирование кожи, что может обратить поверхностную рану в глубокую, что затем потребует наложения лоскута. Различные местные антисептики, включая нитрат серебра, сульфадиазин серебра и ацетат мафенида могут предотвратить инфекцию.

Хронический радиационный дерматит

Лечение хронического радиационного дерматита значительно симптоматично.

Смягчающие кремы помогают добиться мягкости кожи и предохранить ее от шершавости и растрескиваний.

Мягкие струпные агенты, например, 3 % сера и мазь салициловой кислоты на водо-растворимой основе, предотвратить образование гиперкератонического материала, который в свою очередь служит источником раздражения и возможного распада кожи.

Особое внимание нужно обратить на пальцы ног, которые искривляются из-за долгого лежания в постели. Хроническая паронихия может стать проблемой. Если плохая гигиена, повторяющаяся инфекция и заусенцы становятся проблемой, нужно рассмотреть вопрос об иссечении ногтя и замене его полнослойным лоскутом.

Регулярное периодическое обследование кожи поврежденных участков нужно проводить с целью определения ранних злокачественных изменений.

Участки нестабильного или презлокачественного кератоза должны быть устранены для патологического обследования. Восстановление должно проводиться либо мгновенным покрытием или лоскутом.

Лизис ткани из-за радиационного повреждения

Хроническое радиационое образование язв происходит при дерматите, что приводит к болезненному, незаживающему язвообразованию обычно с низкой инфекцией.

Когда ткань распалась и образовалась хроническая язва, единственным эффективным лечением становится операция. При таких мерах, как местная терапия и перевязки нельзя рассчитывать на заживление язв. Поскольку радиационная язва это ишемическое отторжение, подобно биологическому образованию язв на пальцах ног у диабетиков, где заранее противопоказана очистка, поскольку это неизбежно ведет к увеличению язв как результат "отмирания" ткани.

Успешное лечение радиационного язвообразования состоит в быстром и обширном иссечении всех затронутых тканей и восстановление свободным или лоскутом на ножке.

Обширное иссечение является обязятельным с целью предотвращения вторичного распада из-за остатка нежизненноспособных тканей по краям раны. Рана, с которой однажды иссекалась ткань, не должна оставаться открытой, поскольку ишемическое ложе будет дальше ухудшаться. Задержка в аутодермопластике не имеет места в лечении радиационного язвообразования.

Если после иссечения радиационной язвы и прилегающих тканей, ложе имеет хорошие здоровые сосудистые ткани, тогда требуется мгновенная пересадка свободного полнослойного лоскута.

С другой стороны, если после иссечения язвы повреждение остается глубоким, с ишемическими, плохо-снабженной основой или сухожилиями, обнаженными суставами или костями, тогда нужен кровоснабжающий лоскут на ножке. Браун (6) и его коллеги подчеркивали важность применения лоскутов с целью снабжения кровью радиационных участков для заживления глубоко поврежденных тканей и ослабления постоянной боли.

Радиация - причина злокачественности

Постоянный обзор больных с радиационным дерматитом помогает определить ранние дегенеративные изменения и любые подозреваемые участки гиперкерацетоза должны быть проверены на биопсию. Все ткани, устраненные в ходе лечения хронических дерматитов, должны быть подвержены патологическому обследованию на возможность возникновения рака.

Наиболее частая злокачественная опухоль, которая возникает вследствие радиации чешуйчатая клеточная карцинома и ее лечение - хирургическое, радиационная терапия в этом случае не играет никакой роли.

Принцип устранения опухоли заключается в обширном местном иссечении или ампутации, в зависимости от локализации опухоли. На руке, ампутация должна проводиться до проксимального сустава, чтобы избежать возможность внутримедуллярного распространения.

Показано местное рассечение лимфо узла, если прежнее отторжение обширное, глубокое, инвазивное или если прощупываются лимфо узлы. Метастазы могут присутствовать у 25 % больных.

Химические ожоги

Определители повреждения ткани

Сила агента - это то неотъемлемое качество агента, который вступает в химическую реакцию с тканью с большей или меньшей интенсивностью.

Количество агента - зависит от объема агента, а также и от концентрации, то есть от числа молекул агента, которые достигают тканей.

Способ и продолжительность контакта - чем продолжительнее и сильнее контакт агента с тканью, тем сильнее и глубже будет разрушение.

Степень проникновения - сильно меняется в зависимости от степени, до которой агент нейтрализуется или связывается с тканью.

Механизм действия - служит полезной классификацией различных химических агентов, обычно приводящих к повреждениям.

Классфикация

• Окисляющие агенты Производят сильный окисляющий эффект, который быстро приводит клетки к смерти путем разрушения нормального действия энзимов. Примеры: хромовая кислота, гипохлорид натрия (Хлоракс), перманганат калия.
• Коррозивы Производит мгновенную, недифференцированное разрушение всех клеточных элементов. Примеры: фенол (карболовая кислота), белый фосфор, дихроматы, щелочь (гидроксид натрия).
• Обезвоживатели Производят повреждение путем серьезной клеточной дегидрации и значительного лизиса клеток. Примеры: серная кислота, хлористоводородная кислота (гидрохлорная кислота, щавелевая кислота).
• Нарывные средства Образует волдыри и освобождает активные амины ткани, которые затем приводят к местному поражению тканей. Примеры: кантариды, диметилсульфоксид, горчичный газ, бензин, метилбромид.
• Протоплазмические отравления Эти агенты денатурируют белок путем образования солей с белками или путем связывания катионов (например, кальция), которые выполняют жизненно важные функции в клетках. Примеры: аммиак, кислоты: муравьиная кислота, уксусная, крезиловая, трихлоруксусная, дубильная, пикриновая, серносалициловая, вольфрамовая, фтористоводородная.
• Кислоты и щелочи Кислоты и щелочи всех типов общепризнанно являются причинами тяжелых химических ожогов. Они присутствуют у нас дома и на работе и часто они становятся доступными для детей. Сильные кислоты - те кислоты, у которых pH меньше чем 2. Количество основания, нужное для нейтрализации - показатель силы агента - является хорошим предсказателем возможного повреждения. Сильные щелочи - те щелочи, которые разрушают ткани при pH 11.5 или больше. В случае со щелочами, процентное содержание щелочи в химическом соединении является хорошим предсказателем степени повреждения ткани. Это изучалось экспериментально в пищеводе, в котором степень повреждения напрямую зависит от процента (или от силы) щелочи: 3.8 % раствор гидроксида натрия производит некроз слизистой и подслизистой стенок пищевода; повышение процента до 10.7 %, приведет к некрозу до уровня циркулярного мышечного слоя; раствор силой в 22.5 % производит глубокий некроз стенок пищевода. При равном объеме кислоты и щелочи, щелочи причиняют большее повреждение, чем кислоты. Частичное объяснение этого феномена относится к повреждению грубой ткани, причиненной двумя группами агентов: Кислоты - обычно производят коагуляцию некроза с осадком протеина и сухим кожаным струпом, который кажется служит барьером для дальнейшего проникновения кислоты. Щелочи - наоборот, обычно производят разжижение некроза тканей с увлажнением, ослаблением тканей, таким образом, позволяя щёлочи просачиваться глубже в ткани.

Лечение

Самым важным и первоочередным в лечении всех химических ожогов является обильная промывание водой и в течение долгого времени. Разбавление большим объемом воды будет эффективно останавливать действие большинства химических агентов. Промывка химического ожога должна начинаться как можно скорее - на месте несчастного случая, если это возможно, и должно продолжаться час или два в случае больших повреждений.

Важно остановить процесс горения. Это можно сделать несколькими способами. Одежда, которая промокла горящим агентом, должна быть устранена немедленно. Если агент вещество твердое или пудрообразное, нужно как следует отряхнуть его перед промывкой. Не нужно тратить время подыскивая подходящий нейтрализатор. Таким образом вы не только теряете время, вы должны помнить, что часто нейтрализующие реакции экзотермичны, таким образом, они продолжают дальнейший распад ткани.

Дополнительные меры включают:

• осторожное очищение мертвых тканей;
• инфузионная терапия как и для любых термических повреждений с учетом того, что химические повреждения чаще всего бывают глубокими;
• применение местных антисептиков и раннего иссечения и покрытия тканью глубоких повреждений, также как и при термических ожогах.

Многие химические вещества после всасывания в организм причиняют особые смещения различных частей тела и могут потребоваться меры, такие как, обмен трансфузий или гемодиализа. Сюда включаются некоторые реакции типа:

• Гипокальцемия - основное осложнение фтороводородной или абсорбции щавелевой кислоты.
• Тяжелая гепатическая и почечная токсичность может наступить из-за фосфора и кислот типа: дубильная, муравьиная, хромная, пикриновая и феноловая.
• Крезол (лизол) причинит тяжелый и экстенсивный гемодиализ.
• И токсичность газа, и горение метилхлорида, и отравления включают тяжелую депрессию ЦНС.

Что касается ожогов с определенными химическими веществами, существуют особые меры, которые применяются для сокращения объема прогрессирующего разрушения тканей.

Фтористоводородная кислота - глюконат кальция (10 % раствор) вводится в ожоговую рану и помогает деактивировать кислоту путем связывания ионов фтора с введенным кальцием. Не нужно вводить слишком большой объем, который после приведет ткани к реакции.

Фенол - при ожоге фенолом, поврежденная ткань должна быть подвержена обильному промыванию водой, чтобы разбавить состав. Попеременно промывая поврежденную кожу полиэтиленгликолем или этиловым спиртом, растворимость фенола увеличится и отсюда, промывание водой будет более эффективным.

Белый фосфор - имеет неприятное свойство спонтанного самовозгорания при соприкосновении с воздухом. С этой целью, промывка водой должна продолжаться до тех пор, пока не исчезнут все признаки горения. Для деактивации фосфора рекоммендуется 1 % раствор сульфата меди, но этот раствор редко доступен в палатах оказания срочной помощи, а также при его применении в больших объемах, может привести к гепатической токсичности.

Цемент - содержит значительное количество щелочи с высоким pH. Об этом нужно помнить и продолжать промывку тканей, которые были повреждены цементом, подольше, чтобы смыть щелочь и произвести деактивацию.

Горячая смола - не совсем относится к химическим ожогам, но её трудно смывать из-за тягучего характера. Вначале промывание холодной водой охладит смолу до состояния термального повреждения и в то же самое время смола затвердеет. К этому времени, устранение прилипшей массы становится проблемой. Устранение должно быть нежным и осторожным, чтобы не причинить вторичного механического повреждения. Минеральное масло и вазелиновая мазь могут использоваться с целью частичного увлажнения и размягчения застывшей смолы. Добавление сорбитанта (полисорбата) ускорит процесс устранения путем эмульсирующего действия.

Глаза.

Срочная промывка водой еще раз является важным действием и больной должен каждый раз постоянно открывать и закрывать глаза. Если это вообще возможно, промывание должно начаться сразу на месте несчастного случая.

Больной с химическими повреждениями глаз должен быть переведен в палату оказания срочной помощи как можно скорее и ему нужно оказать компетентный офтальмологический уход. Когда ребенок уже в больнице, за 48 часов нужно произвести промывание глаз нормальным раствором, применяя линзы для склер и аппарат для внутривенного капания. На химически поврежденный глаз нельзя нажимать, потому что это нарушит промывание и также причинит дополнительное раздражение и отек склер.

Пищевод.

Самое распространенное химическое повреждение пищевода происходит тогда, когда ребенок случайно глотает жидкость, содержащую щелочь.

Основное лечение исключает любую пищу через рот, введение адекватного количества жидкостей и точное контролирование сердечно-легочной функции. В общем, не нужно вводить назогастральную трубку из-за боязни перфорировать поврежденную стенку пищевода.

Может возникнуть стридор и отек носоглотки. Поэтому есть смысл произвести раннюю интубацию или трахеостомию. Кроме отека носоглотки, щёлочь приведет к отеку нижнего отдела пищевода и спустя 48 часов после повреждения может наступить дисфагия.

После стабилизации, нужно провести фиброоптическое обследование, чтобы подтвердить степень повреждения и осуществить последующее планирование.

Другие методы лечения включают: стероиды, чтобы контролировать отек; антибиотики; расширители пищевода; и возможно последующую операцию.

Метаболическая реакция и гормональные изменения

При обсуждении метаболизма необходимо иметь в виду, что в процессе основных метаболических процессов в организме образуется тепло. Говоря о метаболизме в организме имеют в виду выделение тепла и все связанные с этим факторы.

Калории: мера тепла.
Калория: количество тепла, необходимое для нагревания 1 грамма воды с 14,5 Цельсия до 15,5 Цельсия при давлении в 1 атмосферу. Также называется "грамм калория".
Килокалория: равна 1000 калорий и является традиционной единицей измерения, используемой в клинической практике. Обычно пишется "ккал".
Перевод пищи в килокалории:
1 грамм углеводов равен 4 ккал
1 грамм белка равен 4 ккал
1 грамм жира равен 9 ккал.
Уровень основного обмена (УОО).
Определение: Измеренный уровень выделения теплоты по сравнению с нормой (например Харриса-Бенедикта), используя следующую формулу
измеренные ккал - нормативные ккал
УОО = ---------------------------------- x 100
нормативные ккал

Клинически ОМУ определяется измерением потребления кислорода и выделения двуокиси углерода, которые как было показано близко соотносятся с уровнем основного обмена организма в состоянии покоя. Скорость основного обмена выражается в процентном отклонении от нормы обычно в пределах +\- 10-12 %. Измерения должны производиться при строгом покое и голодании, что трудно или даже невозможно добиться у больного.

Остаточные метаболические затраты (ОМЗ).
Единицы измерения, используемые для выражения скорости больного в критическом состоянии, у которых нельзя достигнуть условий основного обмена из-за болезни или проводимого лечения.
Концептуально выражается как:
ОМЗ = ОМУ + активность организма
+ питание
+ факторы болезни
+ факторы лечения
Дыхательный коэффициент (ДК).
Общий показатель метаболизма организмом, особенно углеводов и жира. Нужно делать поправку на метаболизм белка, который лучше всего измеряется в граммах азота, выделяемых при диурезе с мочой.
выделенный объем СО2
ДК = ---------------------
потребленный объем О2
Измерение объемов газов производится за один и тот же промежуток времени).
Значения изменяются от 0,7 до 1,0. Если значение ближе к 0,7, оно показывает, что происходит в основном окислении жира; если ближе к 1,0-окисление углеводов.
Потребление кислорода (О2).
Потребление кислорода наиболее близко соотносится с выделением тепла организмом или метаболическим уровнем: не каждый литр потребленного кислорода, 4,83 ккал выделяются в организме.
Исследования показали, можно определить истинную метаболическую скорость, вычесляемую методами прямого калориметрирования, с погрешносью 8 % независимо о типа потребления пищи. Поэтому обычно измерение потребления кислорода используют для определения уровня основного обмена, так как этот метод и прост и надежен.
Выделение двуокиси углерода также легко измерить. Однако этот метод не является надежным способом измерения УОО, так как в организме содержаться значительные запасы двуокиси углерода, которые могут легко мобилизоваться и исказить измерения.
Факторы, влияющие на УОО
Площадь поверхности.
Взрослые выделяют больше тепла, чем дети, просто потому, что у них больше вес тела и поэтому больше метаболически активных клеток.
Сравнивая метаболические скорости, лучше использовать измерения площади поверхности тела по отношению к УОО ккал\м2 поверхности тела. Предпочтительнее использовать в вычислениях площади поверхности тела по сравнению с весом тела, так как это дает более точные результаты.
Стандартное соотношение роста и веса человека по отношению к площади поверхности тела в м2 показаны в номограмме. Рассчет уровень обмена при различном весе человека приводятся в приложении.
Возраст.
Выделение тепла на м2 площади поверхности тела уменьшается с возрастом (таблица 1).

Пол.
У женщин при равной поверхности тела, ниже метаболическая скорость, чем у мужчин, может быть потому, что процент жировых отклонений в среднем немного выше, чем у мужчин (таблица 1).
Таблица 1. Стандартный уровень обмена: зависимость от возраста и пола (Флейш) ккал\м2\ч
Возраст (годы) Мужчины Женщины
1 53.0 53.0
2 52.4 52.4
3 51.3 51.2
4 50.3 49.8
5 49.3 48.4
6 48.3 47.0
7 47.3 45.4
8 46.3 43.8
9 45.2 42.8
10 44.0 42.5
11 43.0 42.0
12 42.5 41.3
13 42.3 40.3
14 42.1 39.2
15 41.8 37.9
16 41.4 36.9
17 40.8 36.3
18 40.0 35.9
19 39.2 35.5
20 38.6 35.3
25 37.5 35.2
30 36.8 35.1
35 36.5 35.0
40 36.3 34.9
45 36.2 34.5
50 35.8 33.9
55 35.8 33.3
60 34.9 32.7
65 34.4 32.7
70 33.8 31.7
75 33.2 31.3
А. Fleisch. Le metabolisme basal standard et sa determination au moyen du "Metabocalculator." Helv. Med. Acta 18:23, 1951 in Wilmore, стр. 22.

Температура тела.

При повышении температуры тела повышается потребление кислорода или уровень обмена. На каждый градус повышения температуры, уровень обмена организма увеличивается на 10-13 градусов, это явление называется эффект Q10. Так, у больной при t 40 г. потребление кислорода или уровень обмена на 30-35 % только из-за повышения t.

Органы.

У каждого органа разные уровни, поэтому общий уровень обмена различный. Больше всего влияют на уровень основного обмена печень, мозг и скелетные мышцы, причем мыщцы в активном состоянии влияют на УОО гораздо больше, чем в состоянии покоя.

Таблица 2. Уровни обмена отдельных органов.

Орган	Вес (кг)	% от веса тела	% от уровня обмена
печень	1.5	2.1	6.4
мозг	1.4	2.0	18.3
сердце	0.3	0.43	9.2
почки	0.3	0.43	7.2
скелетные мышцы	27.8	39.7	25.6

J. Brozek @ F. Grande. Body compositon and basal metabolism in man. Human biol. 27:22, 1955 in Wilmore, стр. 12.

Прием пищи.

Весь процесс приема, переваривания и абсорбции пищи намного увеличивает потребление кислорода, большевсего при усвоении белка, меньше всего при усвоении жира. Этот эффект проявляется не так ярко, если человек находится в холоде, в лихорадке или в гиперметаболическом состоянии.

Температура окружающей среды.

Внешняя температура имеет важное значение. При t 23-26 гр. уровень обмена начинает подниматься, чтобы поддержать температуру тела. При этой "критической температуре" (23-26 гр)включается центральные механизмы, которые увеличивают уровень обмена для поддержания температуры. Это явление имеет важные последствия для ожоговых пациентов. Важно поддержать t окружающей среды для ожоговых больных на высоком уровне, чтобы не допускать дрожи, которая увеличит уже и так повышенный уровень обмена. С другой стороны, повышение t окружающей среды выше 37 гр. приведет к повышению уровня обмена под влиянием эффекта Q 10.

Состояние болезни. При травме, инфекции или ожоге уровень обмена увеличвается - факт, впервые отмеченный Кутберсоном в 1932. Различные болезненные состояния могут увеличить УО на 75 % по сравнению с нормальным, а большие ожоги могут увеличить УО больше чем на 100 % (таблица 3). Явления такого значительного повышения УО при больших ожогах называется гиперметаболизмом ожогового больного, так как у них выше собственный УО.

Таблица 3. Повышенный УО при различных болезненных состояниях.

Болезненное состояние	% повышения УО
легкое голодание	от 0 до -5
послеоперационная лапаротомия	от 0 до + 5
перитонит	5-25
перелом длинной кости	14-31
сильная инфекция или множественные травмы	30-55
множественные травмы при искусственной вентиляции легких	52-73
большой ожог, 40-100 % поверхности тела	85-105

Из Уилмора, таблица 4-6, стр. 149.

Другим важным последствием гиперметаболизма являются изменения субстратов окисления в тканях организма для обеспечения возросших метаболических потребностей.

Глюкоза. Запасы глюкозы в организме невелики, примерно 100-200 г (у 70 кг человека) в виде гликогена в печени мышцах. Во время гиперметаболизма метаболизм глюкозы высокий (таблица 7) и скудные запасы организма исчерпываются на первой стадии после ожога. Если глюкоза не восполняется из внешних источников (парентерально или через зондовое питание) в достаточных количествах, организм начинает использовать в качестве питания другие вещества или ткани.

Таблица 7. Изменения уровня глюкозы после ожога.

-	Содержание глюкозы в крови при отсутствии извне (мг\100 мл)	Исчезновение глюкозы (100 мин-1)	Поток глюкозы (мг\кг\мин)
Контроль	70	4.01	3.29
Ожоговый шок	140	1.21	5.81
Ожоги (6-16 дней)	113	5.27	10.21

Из Уилмора, таблица 4.8, стр. 161.

Белок. Запасы белка в организме велики, примерно 8-12 кг в человеке весом 70 кг и представляют главный источник энергии для ожогового больного. Гормональные изменения могут переключить метаболические процессы, чтобы использовать белок в качестве основного источника энергии при отсутствии достаточного количества глюкозы. Такое изменение приводит к быстрой потере мышечной массы и веса тела. Расщепления белка можно избежать вводя достаточное количество глюкозы, аминокислот и экзогенного белка с целью сохранения запасов белка в организме.

Жиры. Жиры представляют собой единственный большой запас энергии у ожогового больного, примерно 16-20 кг жира у человека весом 70 кг. Если запасы белка исчерпаны или сохранены благодаря соответствующим основным источником калорий для ожогового больного и гормональные изменения способствуют этому.

Два других важных последствия ожогового гиперметаболизма заслуживают упоминания в этом контексте.

Гипергликемия и инсулиновая резистентность. Гормональные изменения приводят к более высокой концентрации глюкозы в сыворотке у ожоговых больных. В то же время, эффективность инсулина в транспортировке глюкозы в клетку снижена. Предполагается, что резистентность в ожогах происходит из-за сочетания повышенной циркуляции катехоламинов и кортизола.

Гипертензия. Многие ожоговые больные в том числе и дети имеют повышенное артериальное давление во время болезни. Уровень артериального давления иногда настолько повышен, что требуется лечение. Гипертензия у ожоговых больных вызывается сочетанием повышенного уровня катехоламинов, увеличения сердечного выброса и повышенноо образования ангиотензина.

Гормональные изменения у ожоговых больных

Структура общего системного и метаболического ответа на большие ожоги была описана Катбертсоном. Он основывался на результатах исследований, проводимых в течение последних 50 лет и изучении реакции организма на различные виды травм; он описал реакцию на термическую травму, как двухфазный процесс, начинающийся фазой отлива, с последующей длительной фазой прилива, каждая из этих фаз характеризуется особой структурой гормональных изменений. Весь процесс реакции организма на ожоги с фазами отлива и прилива с характерным гиперметаболизмом сопровождает глубокие и тонкие изменения в гормональном статусе организма.

Фаза отлива начинается сразу после ожога и продолжается первые 2-3 дня - "фаза шока" острых ожогов. Эта фаза характеризуется адаптивной реакцией на ожоговую травму и включает в себя повышенный выброс, начальное снижение потребления кислорода, уменьшение ОЦК, гипотензию и ацидоз.

Гормональные изменения во время фазы отлива способствуют сохранению ОЦК, улучшают гемодинамику и повышают сосудистый тонус с целью уменьшения потерь внутрисосудистой жидкости. Уровень следующих гормонов особенно повышен во время фазы отлива.

Во время фазы отлива антидиуретический гормон (АДГ), гормон рота, аденокортикотронный гормон (АКТГ), b-эндорфины; тириотронный гормон (ТТГ) и катехоламины. Действие большинства этих гормонов способствует сохранению внутрисосудистого объема и вызывает вазоконстрикцию.

Фаза прилива непосредственно следует за фазой отлива и длится до заживления ожога. Эта продолжительная фаза характеризуется прежде всего гиперметаболизмомс сопутствующими изменениями в организме, включающими в себя: увеличение сердечного выброса; максимальное повышение потребления кислорода, уровня обмена и теплопродукции; потере веса и значительные изменения в субстратах окисления.

Гормональные изменения во время фазы прилива помогают организму справиться с возросшими энергетическими потребностями. Сложные гормональные изменения связывают мобилизацию всех метаболических субстратов (углеводов, белков и жиров) для обеспечения повышенных энергетических потребностей, а также подавляют несущественную метаболическую активность (например, гонадную функцию).

Установившаяся структура гормональных изменений во время фазы прилива в первую очередь связана с повышением уровня 4-х основных гормонов: кортизола, катехоламинов, глюкатона и инсулина. Сочетание этих четырех эндокринных элементов вызывает основные метаболические изменения при гиперметаболизме. Кроме того, во время фазы прилива, увеличивается уровень репина и ангиотензина, имеющих важный гемодинамический эффект. Они частично вызывают гипертензию, которые часто сопутствует большим ожогам.

Сложное взаимодействие четырех основных гиперметаболических гормонов - кортизола, катехоламинов, гормона роста и инсулина - воздействует на основные органы и ткани для повышения уровня глюкозы в вязи с расщеплением белка и жира и последующим увеличением производства углекислого газа. Эти 4 гормона воздействуют на скелетные мышцы и увеличивают гликогенез, лизис белка и инсулиновую резистентность. Влияние на печень многосторонне. В первую очередь увеличивается гликогенолиз, глюконеогенез и синтез белка. Воздействие на жировую ткань выражается в увеличении липолиза и инсулиновой резистентности.

Краткое изложение гормональных изменений при ожогах. Здесь приводится краткое изложение гормональных изменений у здорового человека и ожогового больного. Оно не претендует на полноту; это скорее краткий обзор всех эндокринных изменений у ожоговых больных. За более подробным анализом следует обращатьс к работам Катбертсона, Мора, Кинни и Уилмора.

Основы ухода за ожоговыми больными

Быстрое и эффективное вмешательство у ожоговых детей часто означает выбор между жизнью и смертью. Чем короче время, которое проходит со времени ожога и со времени поступления ребёнка в больницу, тем больше шансов на выживание. Больной должен быть доставлен осторожно, но быстро о того места, где он получил ожог, средствами скорейшей транспортировки в ожоговое отделение. На каждом этапе лечение и техника ухода должны выполняться по возможности с гарантией на выживание. Неточное выполнение или упущение этих мер соответственно уменьшает шансы на выживание. В этой главе рассказывается о мерах лечения на первом этапе после получения ожога.

Первая помощь. Многое можно сделать для предотвращения дальнейших повреждений у обожженного ребёнка прямо на месте происшествия, где можно начать сложный процесс лечения, который завершится заживлением.

Остановить процесс горения. Нужно сбить пламя, но что ещё важнее, нужно остановить тление ткани. Тление волокон, как показывает практика, повышает температуру на несколько сот градусов по сравнением с пламенем. Тем самым, оставляя тлеющую ткань на коже, мы будем способствовать углублению ожога.

Охладить обожженный участок. По возможности, обожженное место должно быть охлаждено путём погружения в прохладную или холодную воду, можно также завернуть обожженное место в намоченную ткань. Охлаждение льдом применять нельзя, так как это может осложнить ожоговую травму.

Другие повреждения. После того как ребёнка вынесли из горящего здания и сняли с него одежду, нужно провести быстрый осмотр в поисках других повреждений. Первым делом нужно убедиться, насколько хорошо дышит ребёнок. Необходимо принять меры к обеспечению функционирования дыхательных путей и ликвидации обструкций. Необходимо держать под контролем давление, с тем, чтобы избежать кровоизлияний. На переломы, особенно открытые, нужно осторожно наложить шины, но так, чтобы избежать сосудистого сдавливания. Повреждения центральной нервной системы и шейно-спинные повреждения являются также серьёзными осложнениями.

Химические повреждения. Если травма произошла от коррозивной кислоты или щелочи, можно избежать дальнейшего повреждения, если немедленно развести эти агенты необходимым количеством воды. Разведение лучше нейтрализации, так как реакция нейтрализации сильных кислот и щелочей сопровождается выбросом тепла.

Электроповреждения. Что касается электротравм, то здесь важно в первую очередь определить, находится ли ещё ребёнок в контакте с электроисточником и не представляет ли этот источник энергии опасность для спасателя. В любом случае электроисточник должен быть устранен, чтобы спасатель не стал следующим звеном в передаче тока. Использование сухого дерева, резины или пластика обычно обеспечивает надежную изоляцию.

Перевязка. Как можно скорее обожженные участки нужно перевязать чистой (стерильной, что предпочтительнее) тканью перед транспортировкой больного. Жиры, сало, домашние, народные и другие средства применять нельзя, так как они могут осложнить диагноз ожога и привести к дальнейшему углублению ожога.

Транспортировка

Принятие решения о госпитализации. В общем все ожоги, несмотря на то, маленькие они или большие, должны быть осмотрены врачом или практикующей медсестрой, которые специализируются на ожогах. Следующие категории ожоговых больных нуждаются в госпитализации:

• Дети до трех лет, у которых ожог больше, чем 10-12%.
• Дети со всеми электроожогами.
• Дети с ожогами пламенем на лице или ожогами с подозрением на дыхательные повреждения.
• Дети с ожогами, захватывающими анатомические области, такие как лицо, руки, гениталии и промежности.

Сортировка больных.

В ситуации, где пострадали несколько человек, должно быть принято решение, об очередности транспортировки.

Если транспортных средств хватает для такого количества пострадавших, тогда по правилам сортировки в первую очередь нужно оказать помощь и транспортировать особо тяжелых больных, стараясь спасти жизнь всем пострадавшим от ожогов.

Если транспортных средств недостаточно, то согласно правилам сортировки, пострадавшие, чьи шансы на выживание в случае получения немедленной помощи высоки, должны быть отправлены в первую очередь. Это означает, что выживание группы пострадавших с сильными ожогами находится под сомнением.Эта группа должна транспортироваться во вторую очередь из-за нехватки средств лечения.Принятие сложного с эмоциональной точки зрения решения о том, кто должен транспортироваться в первую очередь, очень важно при массовых бедствиях, когда транспортных и лечебных средcтв явно не хватает.

Меры предосторожности и лечение во время транспортировки.

Транспортировка может осуществляться любым средством непосредственно в ожоговый центр. Во всех случаях необходимые меры предосторожности и лечения должны соблюдаться с тем, чтобы ребёнок поступил в больницу в возможно лучшем состоянии.

Ожоговые участки должны быть перевязаны чистой или стерильной тканью, чтобы сократить до минимума распространение бактерий. Необходимо обеспечить сохранение тепла во время транспортировки, особенно если она длится долго, это должно производиться путем заворачивания пострадавших в одеяла или ткани, сохраняющие тепло. Если этого не делать, температура тела ребёнка может очень резко понизиться в течение короткого времени.

При сильных ожогах внутривенные жидкости должны вводиться как можно скорее из-за продолжающейся потери жидкости. Всем пострадавшим необходимо вводить кислород, особенно пострадавшим от огня и дыма, так как у них возможно отравление окисью углерода.

Мониторинг сердца должен производиться у всех детей, получивших сильные электротравмы, так как у них возможны нарушения сердечного ритма.

Необходимо составить в письменном виде заключение первоначального осмотра, историю болезни и лечения, которые должны передаваться вместе с пациентом в следующее лечебное учреждение для обеспечения непрерывности лечения больного.

Во время воздушной транспортировки должны приниматься дополнительные меры предосторожности.

Во время воздушной эвакуации важен надежный доступ к вене. Если катетеризирована подключичная вена, то перед транспортировкой в больнице нужно сделать рентгеновкий снимок, чтобы не только убедиться в правильности расположения катетера, но и исключить возможность образования пневмоторакса.

В случае, если высота кабины не позволяет поднять внутривенную линию на высоту, необходимую для обеспечения ребёнка с обширным ожогом необходимым объёмом жидкостей, то вторая основная венозная линия обеспечит необходимый объём заменяющих жидкостей.

Необходимо установить назогастральную трубку, поскольку в результате понижение давления во время полета приведет к расширению газов в гастрокишечном тракте, что, в свою очередь, может привести к рвоте и аспирации.

Меры сохранения тепла ещё более важны во время воздушной транспортировки, поскольку бывает сложно поддерживать температуру в салоне самолета на оптимальном уровне.

Эндотрахеальная интубация обязательна для всех больных с подозрением на ожог дыхательных путей. Предварительная установка эндотрахеальной трубки не только обеспечивает функционирование дыхательных путей, но и исключает необходимость срочной интубации в неблагоприятных условиях полёта.

Перед воздушной транспортировкой нужно убедиться в стабильности больного. Состояние нестабильных больных может перерасти в критическое, которым невожможно будет управлять на борту воздушного средства скорой помощи. Такие состояния, как отек легких, пневмония, травматические внутрибрюшные повреждения, гастроинтестинальное кровотечение или высокая температура должны быть проконтролированы и устранены перед полётом.

Первоначальные действия

Как только ребёнок поступил в ожоговое отделение, необходимо начать проведение различных форм оценки и лечения, часто одновременно (срочные меры, определение степени ожога, оценка общего и лёгочного состояния, назначение подходящего лечения).

Срочные меры, которые необходимо принять в приёмном отделении, являются, в целом, продолжением и расширением первой помощи, но могут быть выполнены более полно и аккуратно.

Очистить дыхательные пути от обструкций и заинтубировать в случае необходимости.

Установить адекватное дыхание, ликвидировав пневмоторакс, если он присутствует, и подключить к пациенту респиратор, если дыхание у него нарушено.

Установить адекватную циркуляцию, это означает обеспечение контроля за кровоизлияниями и потерей крови, а также восстановление сосудистого объёма с последующей стабилизацией циркулярного статуса пациента.

Остановить процесс горения. Удивительно большое количество пациентов доставлялось в больницу с волокнами, всё ёще дымящимися и тлеющими на теле.

Осмотреть больного с целью диагностики повреждения ЦНС, а также спинной и шейной области. При подозрении на такие повреждения необходимо принять меры предосторожности против ухудшения состояния во время первоначальных процедур. Потеря сознания у ожоговых детей может означать либо повреждение ЦНС, либо отравление окисью углерода.

Сильные электроповреждения часто сопровождаются переломом второго шейного позвонка и длинных костей, полученным в результате падения с некоторой высоты.

Определение степени ожога должно проводиться как можно скорее после принятия срочных мер с тем, чтобы лечение могло начаться с наименьшей задержкой.

Степень ожога (%) определяется с помощью "Правила девяток". Основной принцип использования "Правила девяток" состоит в том, что всю поверхность основных частей тела можно разделить на числа, кратные девяти процентам от поверхности тела. Например, рука взрослого человека, так же как и голова, составляет приблизительно 9% поверхности тела, тогда как спина от плеч до ягодиц составляет примерно 18%. Первоначально "Правило девяток" было разработано в Ожоговом военном отделении армейского госпиталя г. Брука на основе пропорций молодых людей.

Что касается применения этого правила для детей и новорожденных, необходимо внести определенные модификации. Поверхность головы грудного ребёнка занимает больший процент от общей поверхности тела, тогда как конечности занимают меньший процент. Подобные различия в зависимости от возраста необходимо учитывать при определении площади обожженной поверхности.

Для определения степени ожога можно использовать и очень грубый метод, так называемое "Правило ладони". Почти в любом возрасте ладонь составляет приблизительно 1% от общей площади тела. Используя ладонь таким образом, можно быстро определить приблизтельную общую площадь ожога.

Глубина ожога должна определяться при использовании клинических критериев. Особенно важно определить, какой процент ожога поверхностный, а какой глубокий, так как они потребуют различного терапевтического вмешательства, что имеет особое значение при инфузионной терапии и раннем иссечении.

Составление диаграммы ожога. После определения степени и глубины ожога их необходимо занести в диаграмму. По мере уточнения диагноза степени и глубины ожога необходимы постоянные уточнения переоценки и пересмотры диаграммы. Кроме того, особенно у детей и новорожденных, получивших ожог кипяком, ожог, кажущийся вначале поверхностным, через несколько дней может оказаться глубоким в результате стаза в ране и дальнейшего ишемического некроза.

Степень и глубина ожога являются важными определяющими инфузионной терапии, поэтому аккуратность и точность при их оценке чрезвычайно важны.

Взвешивание больного. Первоначальное взвешивание важно для назначения инфузионной терапии в течение первых нескольких дней после получения ожога, оно служит основным принципом определения потребности калорий у больного с обширным ожогом. Необходимо обеспечить регулярное и периодическое взвешивание пациента, поскольку такие измерения не только направляют терапевтическое лечение, но и обеспечивают оценку эффективности питательной терапии.

История ожога. Необходимо, как можно точнее составить чёткую историю ожога, уделяя особое внимание таким моментам как: время ожога, причина, получен ли ожог в закрытом помещении или на улице, продолжительность горения, наблюдаемые повреждения, полученные в результате ожога, другой важной информации.

Предшествующее лечение. Кроме точной истории получения ребёнком ожога необходимо разыскать информацию, касающуюся лечения, полученого пациентом перед его поступлением в ожоговое отделение. Такая информация в письменном виде должна передаваться вместе с пациентом при переводе его в другое медицинское учреждение.

Оценка системы дыхания. Поскольку дыхание всё ещё является главной причиной смерти от ожогов, особое внимание следует уделять статусу любого пациента с обширным ожогом. Подобная оценка должна включать следующее:

История причины ожога. Ребёнок, получивший ожог в закрытом помещении или долгле время подвергающийся действию дыма, подвергается серьёзной опасности сильного повреждения дыхательных путей или отравления окисью углерода.

Внешний вид пациента может помочь в определении наличия серьёзного легочного ослсжнения. Беспокойный, синюшный ребёнок, судорожно глотающий воздух, явно страдает от респираторного дистресс-синдрома, вызванного, скорее всего, повреждением дыхательных путей. Характкрный вишневый цвет пациента, страдающего от отравления окисью углерода, нельзя путать со здоровым цветом кожи.

Физическое обследование должно включать в себя внимательный непосредственный осмотр ротовой полости, фаринкса и ларинкса с целью обнаружения в них пятен сажи, покраснения, опухоли или волдырей. Их наличие в серьёзной степени предполагает, что обструкция верхних дыхательных путей в результате быстро развивающейся опухоли может потребовать профилактической интубации.

Бронхоскопия увеличивает возможность непосредственного обследования изменений в результате повреждения дыхательных путей в трахео-бронхиальном дереве. Волоконно-оптическая бронхоскопия делает возможным быстрый, лёгкий и безопасный зрительный осмотр во время первичной оценки. Повторные обследования могут понадобиться в зависимости от состояния.

Уровни крови артериальных газов и карбоксигемоглобина необходимы при оценке ребёнка с подозрением на повреждение дыхательных путей. Значительные повышения уровня карбоксигемолобина легко устраняются с помощью кислорода. Задержание диоксида углерода является одним из первых признаков обширного лёгочного повреждения в результате токсических эффектов вдыхания дыма.

Рентген грудной клетки должен быть сделан при поступлении, он может оказаться полезным справочным материалом, поскольку даже при серьёзных повреждениях дыхательных путей, значительные изменения на первоначальном рентгеновском снимке наблюдаются редко.

Специальные обследования могут быть необходимы для дальнейшей оценки ребёнка с повреждением дыхательных путей. Для оценки степени нарушения проходимости малых дыхательных путей используется сканирование радиоактивным газом ксеноном (сканирование Xenon V/Q). При особых обстоятельствах могут назначаться компьютерная томография и тестирование лёгочной функции.

Общая оценка. Кроме специального обследования ожога и лёгочного статуса необходимо проводить общую оценку состояния обожжённого ребёнка.

Показатели жизненно важных функций должны измеряться при поступлении и повторно в зависимости от состояния ребёнка. Давление крови, пульс, скорость дыхания и температура, а также уровень пребывания в сознании являются теми показателями, которые необходимо измерять.

Должна быть получена полная история болезни, при этом особое внимание должно обращаться на состояние больного, наличие аллергий, медицинские препараты, профилактические прививки, особенно против столбняка.

Физикальное обследование должно быть проведено как можно скорее, сразу после завершения более важных первичных обследований. Кровь должна быть взята на резус и группу, должен быть произведен клинический анализ крови (на гематокрит, лейкоциты и определение лейкоцитарной формулы), на тромбоциты, коагуляцию, электролиты плазмы (Na, K, Cl, CO2), уровни белка, BUN и осмолярность. Другие специальные тесты крови назначаются по состоянию пациента. Рекомендованные выше тесты будут служить основой для лечения.

Анализ мочи также должен периодчески проводиться с целью определения объёма, удельного веса или осмолярности, электролитов у детей с обширным ожогом.

Специальные обследования и рентген должны назначаться только при особых показаниях.

Начало лечения

Одновременно с проведением срочных мер и первичной оценки необходимо предпринять первоначальное лечение. Для повышения эффективности эти несколько действий могут проводиться одновременно.

Начальный уход за дыхательными путями. При подозрении на серьёзное повреждение дыхательных путей или отёк верхних дыхательных путей назотрахеальную интубацию необходимо провести вскоре после получения ожога, до того как отёк сделает эту процедуру сложной, если не опасной. Другие методы лечения поврежденных дыхательных путей включают в себя все или некоторые из нижеперечисленных:

Увлажнение, которое помогает сохранять нормальную физиологию трахео-бронхиальной слизистой оболочки, предотвратить обструкцию в результате накапливания выделений, а также помогает избегать потери тепла из дыхательных путей.

Катетеризация должна быть проведена на ранней стадии лечения повреждений дыхательных путей, что помогает в проведении точных измерений артериального давления и позволяет проводить повторные измерения артериальных кровяных газов для контроля за ходом лечения.

Диуретики и альбумин важны для лечения застоя лёгких и отёка сразу после первичной реанимации и стабилизации циркуляции.

Антибиотики должны применяться для лечения дыхательных путей при их загрязнении или установившегося лёгочного сепсиса. Антибиотики назначают в соответствии с результатами посевов. При назначении антибиотиков с профилактической целью риск возникновения антибиотико-устойчивых штаммов возрастает.

Возможно потребуется вентиляционная поддержка с помощью респиратора с регулируемым объёмом для тех пациентов, которые сами не могут дышать или для пациентов с симптомами дыхательной декомпенсации.

При лечении повреждений дыхательных путей к трахеостомии следует прибегать только в самом крайнем случае. При существующих методах современной интубации и лечения дыхательных путей к трахеостомии в подобных обстоятельствах прибегают редко или никогда.

Лампасный разрез (эскаротомия) должна проводиться в приёмном отделении или в любое другое время в течение первых нескольких дней при подозрении на сдавление сосудов при глубоком ожоге конечности, особенно если он проходит по окружности. Скальпельный надрез стягивающего струпа, начинающийся от здоровой ткани и проходящий как можно дальше к периферии для уменьшения сдавливания, можно выполнить почти безболезненно, поскольку при глубоких ожогах ощущений боли почти нет. Линии эскаротомии должны быть непрерывными, в противном случае останутся участки как бы стянутые жгутом. Использование электрокаутера следует избегать, поскольку его применение вызывает в находящихся мышцах и нервах сильную боль.

Фасциотомия должна проводиться в тех случаях, когда ожог настолько глубок, что повреждены находящиеся мышечные ткани, обычно передние поверхности нижней части ноги, поврежденных высоким напряжением. Давление тканей может быть причиной необходимости применения фасциотомии. Во всех случаях фасциотомия должна проводиться как в стерильных условиях операционной.

Инфузионная терапия должна начаться сразу после раннего введения внутривенных катетеров. При обширных ожогах подключичный катетер важен не только для инфузионной терапии, но и для измерения центрального венозного давления. Если подключичный катетер поставить нельзя-провести канюляцию широкопросветными катетерами двух периферийных вен. Рингер лактат можно вливать сразу, пока не начнется основная инфузионная терапия в зависимости от формулы.

Катетер Фолея ставят для мониторинга диуреза-одного из самых полезных методов контроля инфузионной терапии в первые дни после ожога.

Назогастральная трубка помещается при обширных ожогах, поскольку подобные ожоги часто сопровождаются илеусом. Если стоит гастральный дренаж, уменьшается риск аспирации и рвоты.

Местный уход за ожогом обычно проводится путём аккуратного очищения поверхности ожога и устранения лопнувших волдырей. Волдыри, не мешающие функционированию можно оставить.

Выбранные основные антисептические средства должны применяться как можно скорее после оценки и обработки. Их выбор зависит от их наличия, опыта хирурга и лечебного учреждения, он должен опираться на историю болезни ребёнка, где должен быть отражен аллерго-анамнез.

Профилактический пенициллин, если на него нет аллергии, назначается детям со стрептококком, который высевается из носа и горла. Использование пенициллина как профилактического средства - это единственный проверенный метод против стрептококка при ранних ожогах.

После перевода ребёнка из приёмного отделения должен быть оформлен лист назначения. Образец см. ниже:

• "Ничего через рот" - пока не будет определено состояние желудочно-кишечного тракта.
• Назогастральный отсос.
• Объём инфузии и диуреза - контроль почасовой или чаще.
• Основные показатели - контроль почасовой или чаще.
• Диурез - почасовой.
• ЦВД.
• Мониторинг пульса, дыхания.
• Назначаемые жидкости.
• Посевы бактерий при поступлении.
• Уход за ожоговой раной и использование основных антисептиков.
• Общие антибиотики.
• Профилактика столбняка.
• Седативные и наркотические средства.
• Уход за дыхательными путями и вентилированием.
• Придание специального положения в кровати и наложение шин.

• Основные показатели
  • Температура
• Сердце
  • ЧСС
  • ЭКГ
  • АД (инвазивно)
  • ЦВД
  • Эхо-КГ
  • Катетер Сван Ганца для измерения ЦВД и составных сердечного выброса
• Дыхание
  • ЧД
  • Артериальные газы крови
  • Уровень карбоксигемоглобина
  • Ренген
  • Повторная ларингоскопия и бронхоскопия
  • Изучение дыхательных функций
• Почки и жидкости
  • Ежедневное взвешивание
  • Ht
  • Электролиты (Na, K, Cl, CO2)
  • Белок крови
  • Осмолярность плазмы и мочи
  • Азот и мочевина крови
  • Диурез и электролиты
  • Анализ мочи
• Центральная нервная система и психика
  • Чувствительность
  • Ориентировка
  • Двигательная активность (тремор, судороги)
  • Аффективное состояние (гнев, депрессия)
  • Координация
• Желудочно-кишечный тракт. Применение:
  • анальгезирующих средств
  • сердечно-сосудистых
  • инфузионной терапии; на этапах эвакуации и приемного отделения,
  • инфекционный контроль на всех этапах лечения.

Питание ожоговых больных

Так как больные с ожогами более 50 % лечатся хирургическим иссечением и покрытием, подходящее питание продолжительное время способствует заживлению и играет огромную роль в ожоговой терапии. Из-за того, что больные могут постоянно оперироваться и закрываться кожей им необходимо поддерживать вес тела и адекватное питание.

Клинически задачи питания включают следующие элементы:

• Поддержание веса тела во время заживления.
• Уверенность в заживлении кожи и донорских участков.
• Поддержание метаболического баланса, навязываемого ожоговым гиперметаболизмом.
• Обеспечение адекватным питанием, чтобы поддержать иммунную активность.

В определении требований, предъявляемых к питанию, должны приниматься в расчет 3 области:

общее число калорий;
• характер и баланс трех основных источников калорй;
• объем витаминов и минералов.
• Базальные затраты энергии.

Таблица 1. Уравнение Харрисона-Бенедикта*

Женщины	БЗЭ=655+(9.6 х идеальный вес в кг)+(1.7 х рост в см)- (4.7 х возраст в годах)
Мужчины	БЗЭ=66+(13.7 х идеальный вес в кг)+(5 х рост в см-6.8 х возраст в годах.)

* Харрис и Бенедикт. Биометрическое исследование базального метаболизма у человека. Вашингтон, Институт Карнеги, 1919.

Общие калории.

Для взрослых эти две формулы являются надежными для оценки нужд калорий у сильно обожженных детей. Многие другие формулы, которые встречаются в литературе являются вариантами тех двух основных форм.

Дэвис и Лилджедал: На любой % поверхности ожога 20 ккал\кг\24 ч + 70 ккал\% ожога\ 24 ч. Потребности протеина: 1 гр\кг\ 24 ч + 3 гр\% ожога\24ч

Куррери: На любой % ожога (25 х вес тела в кг) + (40 х % ожога) Потребности протеина: не определены

Для детей при расчете общих калорий применяют другие формулы, третья из них является самой простой и легкой.

Хилдрет и Карвагал: Содержание - 1800 ккал \м2\24 ч плюс калории, требуемые на ожог - 220 ккал\м2\ожога\24 ч

Куррери:

Возраст (годы):	Суточная потребность:
0-1	БЗЭ + 15 ккал \ % ожоговой поверхности
1-3	БЗЭ + 25 ккал \ % ожоговой поверхности
4-15	БЗЭ + 40 ккал \ % ожоговой поверхности

Белл: Общие ккал \ 24 ч = 2 х БЗЭ Дети, весящие меньше 20 кг, получающие только парентеральное питание, должны получать общие ккал \ 24 ч = 1.75 х БЗЭ

Питательные источники калорий

Белл и Блекбон разработали практическую рекоммендацию для распределения калорий источником для обожженного больного.

Карбогидраты - 5 мг\кг\мин Замечание: Глюкоза является основным источником для обожженных детей, но ее нельзя давать очень быстро. Рекоммендуемая скорость - это максимальная скорость для калорий из этого источника. Даваемая со скоростью больше 5 мг\кг\мин продукты диоксида углерода достигают такого уровня, что происходит легочный компромис. Также, при большой скорости введения глюкозы, увеличивается липогенез, который приводит к отложению жира в печени.

Протеины - 1.5 - 2.5 гр\кг\24 ч Замечание: Дети, весящие меньше 20 кг и получающие только общее перентеральное питание нуждаются в увелииченном протеине. 3.0 - 3.5 гр\кг\24 ч

Жир Замечание: Допускается максимальное введение жира внутривенно: Дети: 4 гр жира\кг\24 ч Взрослые: 2.5. гр жира\кг\24 ч Вводить жир внутривенно нужно очень осторожно, используя триглицериды средней цепи, когда это возможно. Жировые эмульсии, которые используются внутривенно, могут подавлять иммунную активность, а также и уменьшать тромбоциты и фактор коагуляции.

Витамины и минералы.

В таблице 2 перечислены микропитательные потребности для ожоговых детей. Многие уровни рекомендованы для витаминов и минералов для нормального поддержания, однако определенные ключевые микропитательные вещества сильно увеличиваются у больных: витамин Б сложный, витамин С (аскорбиновая кислота), витамин Б12 и цинк. Таблица 2. Потребности в микропитательных элементах у ожоговых детей.

Микропитательные элементы Взрослые Дети

Витамины - жирорастворимые
витамин А 750-772 991
витамин D 6.25-645 5
витамин E 1.25-1.28 10
витамин К 0 0
Витамины - водорастворимые
комплекс В 2 х
витамин С (мг) 200-300 100
фолиевая кислота (мг) 1.5 0.25
витамин В12 (мг) 0 5
Минералы
Натрий (мэкв) сколько нужно в зависимости от сыворотки
Калий (мэкв) сколько нужно в зависимости от сыворотки
Кальций (мэкв) 9-13.5 9-27
Магнезий (мэкв) 16-24 8-24
Фосфор (мэкв) 26-50 9-27
Железо (мг) 0 0
Элементы, оставляющие след
Цинк (мг) 2-3 2.5
Медь (мг) 1-1.5 0.5
Хром (мг) 0.01-0.015 0.005
Магнезий (мг) 0.4-0.6 0.25
Йод (мг) 0.056-0.084 0

Адаптировано из Белла и Блекбона. Питательная поддержка ожоговых детей. Гл. 10. Острый уход за ожоговыми больными. Филадельфия: Сандерс 1990. стр. 151.

Обеспечение питанием

Энтеральное питание

Пища, которая попадает прямо в кишечный тракт приносит пользу больному по нескольким причинам: калории и питательные вещества просачиваются сквозь слизистую оболочку кишечного тракта, в результате чего повышается степень иммунной активности; нормальный слизистый барьер кишечного тракта лучше достигается путем меньшей транслокации бактерий из полости кишечного тракта; сохраняется нормальная стимуляция гастро-кишечных гормонов.

Пути.

Через рот. Кормление обожженных детей через рот имеет четкое преимущество и оно самое благоприятное, но часто больной не может есть сам, и не может обеспечить себя высоким уровнем питательных веществ.

Питание через трубку. Те больные, которые не могут есть сами, должны кормиться при помощи мягкой пластиковой трубки, которая поставляет пищу в желудок. Использование металлического зонда облегчит местоположение, которое должно быть выбарно аккуратно перед тем, как начать кормление. Иногда желательно, чтобы трубка стояла прямо в двенадцатиперстной кишке под прямым наблюдением, используя гастроскоп. При помощи гастроскопа должно провестись тщательное обследование желудка с целью выявления эрозии или язвы.

Гастростомия и еюнэктомия. Хирургический доступ к гастрокишечному тракту редко предназначается для питания больных, хотя это может быть необходимо, если ребенок лежит в больнице долго и не может есть или у него хроническая аспирация. Доступ должен быть либо через необожженную или хорошо заживающую кожу.

Осложнения.

Среди основных осложнений при трубочном питании встречается рвота и аспирация. Но вовремя установленный объем и частота питания могут предотвратить такие проблемы.

Остаточные явления и непроходимость кишечника осложняют питание через трубку, поскольку нормальная сократительная способность кишечника требует хорошего питания. До того, какпроизвести кормление, нужно измерить остаточную жидкость в кишечнике, если она выше, чем 20 мл, то кормление нужно отменить. Фармакологическая стимуляция сократимости кишечника время от времени помогает в стимулировании кишечного тракта, когда он медленно работает. Появление непроходимости кишечника в хорошо функционирующем тракте должно вызывать подозрения инвазивного сепсиса.

Питание через трубку может сопровождаться поносом, который показывает, что используемая формула содержит слишком высокую концентрацию осмолярности. Разведение формулы и сокращение в питании обычно применяется, чтобы избежать поноса. Могут применяться наркотики, чтобы защитить работу кишечника. Может быть результативным м вздутие живота и ретенция.

Неправильное размещение питательной трубки в трахее, которое случается не редко у больных с притупленным кашлевым рефлексов, может привести к разрушающим последствиям. Каждый раз когда ставится трубка для питания, нужно ввести небольшое количество воздуха и послушать есть ли характерные для кишечника звуки.

Осложнять питание могут и назальные эрозии, которые появляются вследствие давления трубки на структуры носа, так же как развитие отита и синусита из-за раздражения и опухоли мембраны.

Эзофагит и образование язв происходит в результате рефлюкса, поскольку наличие трубки препятствует нормальному функционированию гастро-эзофагального клапана.

Формула для питания через трубку.

Целые пищевые формулы являются балансированными, приготовлены обычным путем и разведенные до нужной осмолярности.

Формулы имеют преобладающею питательную осмолярность. Комбинированные формулы дают состав, который требуется на индивидуального больного.

Основные диеты дают определенные формулы сбалансированного количества трех основных питательных веществ в формулах, которые имеют небольшой остаточный объем. Обычно у них высокая осмолярность.

Специфические формулы для особых потребностей включают в себя аминокислоты, жировые эмульсии и разветвленные формулы аминокислот.

Особые формулы для питания и состав.

В таблице 3 есть несколько формул, предназначенных для питания. Чтобы избежать путаницы, формулы зарегистрированы под их товарным знаком.

Таблица 3. Формулы для чреззондового питания и их состав

Продукт и компания	ккал\мл	мосм\л	% общих ккал			Калий (мэкв\л)
			углеводы	протеин	жир
Эншуа	1.06	470	54.5	14	30.5	40
Эншуа плюс	1.5	650	53.3	16.7	30	59
Изокал (Джонсон)	1.06	300	50	13	37	34
Изокал HCN (Джонсон)	2.0	690	40	15	45	22
Изотеин (Сандоз)	1.2	300	52	23	52	22
Осмолит (Росс)	1.06	300	54.6	14	31.4	26
Осмолит HN (Росс)	1.06	490	53.3	16.7	30	40
Сустакал (Мид Джонсон)	1.0	620	55	24	21	54
Тромакал (Мид Джонсон)	1.5	490	38	22	40	36
Ту Кэл HN (Росс)	2.0	690	43.2	16.7	40.1	59
Стресстейн (Сандоз)	1.2	910	57	23	20	28
Вивонекс (Норвич Итон)	1.0	550	90.5	8.2	1.3	30
Вайтал Хай Найтроген (Росс)	1.0	500	73.9	16.7	9.4	34

Парентеральное питание

Больные, которые не могут получать пищу через рот, должны получать ее через общее парентеральное питание (ОПП). Современная методология уверяет, что (все три основные группы питательных веществ могут) больной может получать все 3 основные группы питательных веществ. Используя подходящее ОПП возможно достичь нормальных составляющих организма, веса тела, иммунную активность и способность ран к заживлению у больных, которые страдали от неисправного питания, истощения, которое впоследствии приводило к инвазивной инфекции.

Пути.

Доступ к периферическим венам обычно не обеспечивает адекватных путей к ОПП. Объем может быть сокращен и использование гипертонических растворов приводит регулярно к венозному склерозу. Периферическое парентеральное кормлениеслужит когда требуется только частичное парентеральное питание.

Доступ к центральной вене предпочтительнее для кормления ОПП, которое обычно поступает в подключичную вену. У обожженных детей подключичный катетер может стоять через здоровую кожу, что может быть тщательно подготовлено, чтобы снизить до минимума потниальный сепсис. У больных с глубоким ожогом грудной клетки, раннее иссечение и покрытие неперфорированной кожей в области подключичника даст надежный доступ к центральной вене.

Формулировка и состав ОПП.

Существует широкое разнообразие формул ОПП, но все они подчинены тем же потребностям. Существуют особые формулы для печеночной недостаточности для использования в особых условиях. Скорее всего прежде чем представлять разные формулы, одна формула включения, которая была эффективной в питании у обожженных детей. Таблица 4 дает их состав.

Таблица 4. Состав ОПП формулы для ожоговых детей.

Каждые 1000 мл содержат:
аминокислоты (5 %) 200 ккал 50 гр
декстроза (5 %) 510 ккал 150 гр
калий 20 мэкв
натрий 20 мэкв
магнезий 12 мэкв
кальций 9 мэкв
хлорид 30 мэкв
ацетат 56 мэкв
фосфор 9 мл
аскорбиновая кислота (витамин С) 500 мг
следящие элементы
Каждые 1000 мл содержат:
710 ккал
8.3 гр азота
1400 миллиосмолей

Инфекция ожоговой раны

Предотвращение.

Предотвращение инфекции ожоговой раны состоит из трех основных компонентов:

• Программа инфекционного контроля
• Местные антисептики и профилактические антибиотики
• Раннее иссечение и покрытие
• Программа инфекционного контроля

Эпидемиология

Тщательное понимание методов распространения инфекции - эпидемиологии ожоговой раны - абсолютно важно для применения эффективного инфекционного контроля. Цепь инфекции включает четыре ключевых элемента. Агент или причина инфекции. Самыми распространенными в ожоговой ране являются бактерии или грибки. Их патогенность (способность агента причинять болезнь) будет определять уровень вирулентности или тяжесть данной инфекции а также и степень инвазивности микро-организма. Например, у стрептококкового нагноения высокая вирулентность и инвазивность при инфицировании ожоговой раны. Доза и число бактерий, попадающих в рану, определяет характер инфекции, также как и факторы бактериальных экзотоксинов и характер антигенной поверхности. Важно определить резервуар источника бактерии.

Передача. Передача микроорганизмов из резервуара в ожоговую рану происходит несколькими путями. Контакт - косвенный или прямой - возможно является единственным способом, который приводит к инфекции, например, от немытых рук, нестерильных инструментов и перевязочного материала. Заражение может произойти в результате заражения всего содержимого бутылки грам-негативной бактерии, таким образом, агент переносится от одного больного к другому. Заражение через воздух происходит в результате капельного заражения воздуха из носа и рта посетителей или от запыленной окружающей среды. Векторное заражение - это перенос насекомыми или членистоногими, такими как мухи, в общем легко предотвратить в ожоговом отделении.

Хозяин. В случае с ожогами, иммунная система ребенка подавлена и естественная сопротивляемость понижена, больной становится хозяином целой цепи инфекций, например, человек, который страдает от инфекции, причиненной одним из выше перечисленных способов. Вход агента обычно находится на поверхности ожога, хотя в зависимости от обстоятельств вход бактерии может быть в другом месте. Реакция хозяина на вход инфекции будет зависеть от целостности неспецифических и специфических защитных механизмов хозяина. У одного больного внедрившаяся бактерия приведет к местному поражению, а у другого - к смертельному исходу.

Окружающая среда. Факторы окружающей среды могут привести к важным модификациям каждого элемента цепи. Вирулентность агента будет изменена ph, объемом ультрафиолетовой радиации, температурой и влажностью. Перевод агента будет изменен температурой, влажностью и скоростью воздуха. Дозы возможного инфицирования бактериями могут быть сокращены ламинарным потоком высокофильтрующих систем или использование традиционных методик изоляции. Сопротивляемость хозяина будет поддержена сухой окружающей средой.

Структура и функционирование программы инфекционного контроля

Организационные аспекты очень важны для эффективного функционирования программы инфекционного контроля. Структура и функция были хорошо описаны (1) и в этой главе мы только подведем итоги.

Программа инфекционного контроля в США началась в результате появления в 1950-х эпидемии внутрибольничной инфекции стафилококка. Опыт прошлых трех декад показал, что предотвращение внутрибольничной инфекции требует не только преданности от врачей и медсестер, но и совместной работы всего персонала, прямо или косвенно имеющих отношения к уходу, а также и хорошей организации системы управления. Структурные элементы программы инфекционного контроля суммированы в таблице 1.

Таблица 1. Структура и функция программы инфекционного контроля (2)

• Общая структура и функция
  • Структура
    • Комитет инфекционного контроля (под председательством знающего врача)
    • Медсестра инфекционного контроля
    • Процесс инфекционного надзора
  • Функции
    • Принятие решений
    • Распространение информации
    • Усиление мер по контролю
• Источники направления программы
  • Ежедневный инфекционный надзор
  • Появление исследований
  • Научная литература и рекоммендации
  • Курсы по больничной эпидемиологии
  • Направления аккредитации
• Действия
  • Обучение персонала
  • Мотивация и готовность заниматься инфекционным контролем
  • Процесс закупок
  • Метод стерилизации
  • Усиление изоляционных мер
  • Расширение методов ухода за больным персоналом
    • Мытье рук
    • Уход за мочевым, дыхательным и ВВ оборудованием.
    • Соответствующая техника перевязок
    • Изоляционная практика
• Роль лаборатории
  • Участие комитета инфекционного контроля
  • Аккуратное распознавание организмов, присутствующих в числе больничной инфекции
  • Анализы на чувствительность антибиотиков
  • Своевременное получение лабораторных данных
  • Осуществление контроля за больничной инфекцией
  • Дополнительные изучения с целью установления идентичности или различия микро-организмов (биотесты)
  • Микробиологические исследования больничной инфекции и персонала (контроль за процессом стерилизации, анализы детского питания, посевы компонентов крови, посев диализа жидкости, результаты теста с дезинфицированного оборудования и использование их в обучающем процессе)

Изоляционные меры предосторожности

Определение. Изоляционные меры предосторожности - это те шаги, направленные на предотвращение распространения инфекции с одного инфицированного предмета на другой.

Техника. Изоляционные меры предосторожности входят в широкий спектр мероприятий, выбор которых зависит от индивидуальных обстоятельств. В случае инфицированного ожога, должны применяться одновременно несколько мер. Техника изоляционных мер предосторожности включает в себя:

• Мытье рук - единственная важная мера предосторожности, которая неоднократно свидетельствовала об эффективном предотвращении инфекции от одного больного к другому.
• >Изоляционные комнаты - могут использоваться с или без особой системы вентилирования. Палаты с особым ламинарным потоком тщательно контролируют влажность и температуру и строгое поддержание адекватной окружающей среды для сильно обожженных больных.
• Маски и халаты - когда указано, что они должны использоваться только один раз, они должны быть уничтожены.
• Перчатки - стерильные перчатки важны при предотвращении переноса бактериий с рук врача или медсестры на рану обожженного больного. Перчатки также защищают руки от заражения инфекционными материалами и являются универсальным средством мер предосторожности.
• Особое обращение с зараженными предметами и их устранение важны во избежание случайного заражения персонала ожогового отделения.

Универсальные меры предосторожности

Существует риск заражения персонала инфекцией через кровь (включая ВИЧ, гепатит Б и человеческие T-клетки лимфотропического вируса), поскольку кровь и определенные жидкости у некоторых больных потенциально инфицированы (3). Эти руководства называются универсальными мерами предосторожности - универсальными в том смысле, что они относятся ко всем больным, а не к жидкостям в организме или к патогенам.

Универсальные меры предосторожности относятся к следующим жидкостям в организме: кровь, жидкость, содержащая видимую кровь, семенная жидкость, вагинальные отделения, все ткани и жидкости организма из церебро-спинальных, синовиальных, плевральных, перитонеальных, перикардиальных и амниотических областей.

Универсальные меры предосторожности не относятся к слезам, выделениям из носа, слюне, мокроте, поте, моче, фекалиям или рвотным массам, в случае если они не содержат кровь визуально.

Универсальные меры предназначены на предотвращение инфекции у здорового персонала путем избежания контакта слизистой мембраны и неповрежденной кожи с возможно инфицированными жидкостями организма, которые перечислены выше.

Универсальные меры включают следующие компоненты:

• Использование перчаток при каждом непосредственном контакте с больным или с возможно инфицированной жидкостью.
• Мгновенное мытье рук или поверхности кожи после случайного соприкосновения с кровью.
• Нужно быть очень осторожным, чтобы не уколоться острыми предметами (иглами, скальпелями, инструментами, фрагментами костей и т.д.), которые содержат возможно зараженную жидкость из организма.
• Необходимо одевать маски и защитные очки, чтобы избежать заражения слизистой, глаз и рта из-за всплеска жидкостей.
• Необходимо одевать водоотталкивающие халаты или фартуки во время процедуры из-за возможности их промокания потенциально зараженной жидкостью.
• Все предметы, промокшие кровью или другими зараженными жидкостями, должны быть выброшены в непромокаемых пакетах.

Эффективность программы инфекционного контроля

Существует четкое доказательство, что наличие внутри-больничной программы инфекционного контроля обеспечивает высокую степень инфекционного контроля, такую как инфекции на ожоговых ранах. Данные, доказывающие эффективность инфекционного контроля, были собраны за 6 лет (1970-1976) и были выполнены в Центре Контроля за Заболеваниями (Атланта, Джорджия, США), включая 338 больниц и 339,000 больных (4). Два из их открытия особо важны для осуществления инфекционного контроля в палатах:

• По сравнению с больницами где есть программы инфекционного контроля (с отдельной ставкой медсестры инфекционного контроля, с комитетом инфекционного контроля, врачом и активной программой надзора, включая доклад и обсуждение всех инфекций) и теми, где их нет, есть разница в 32 % внутрибольничной инфекции.
• Кроме того, во время изучения, больницы без программы инфекционного контроля показали увеличение 18 % больничной инфекции, которая относилась к сложности ухода за больными и к методикам.

Изменения по созданию и введению программы инфекционного контроля не проходили легко. Установленный уход за больным передавался от поколения к поколению врачей и медсестер и он укореняется и его трудно бывает изменить. В общем, измение клинического поведения в организации больницы всегда встречает жесткое сопротивление и иногда активную оппозицию. Однако, дух сотрудничества и желание достигнуть высокой степени эффективности, которой они все еще обладают и от которой больные будут получать выгоду.

Местные антибиотики

Использование местных антисептиков представляет вторую большую область приложения усилий, направленных на предотвращение инфекции в ране. Эффективное использование этих агентов датируется 1960 годом, когда они впервые были использованы на ожоговую рану и поверхность.

Эти агенты являются самыми лучшими средствами для сохранения ожоговой раны без бактерий до тех пор, пока рана не заживет спонтанно или не произойдет покрытие.

В таблице 2 суммировано применение нескольких типичных антисептиков, а также проблемы, связанные с ними.

Таблица 2. Местные антисептики для ожогов.

Агент	Применение	Проблемы
Нитрат серебра	0.5 % раствор постоянно мочить повязки каждые 2 часа и менять 1 раз в день.	Низкая просачиваемость осложненная на поверхности протеином и ионом хлорида. Гипотонический раствор приводит к потере натрия из раны и к гипонатремии.
Ацетат мафенида (сульфамиелон)	8.5 % крем накладывается 2 раза в день слоем 2 мм. Хорошо проникает через струп.	Болезненно при наложении. Аллергические реакции у 5-7 % больных. Приводит к метаболическому ацидозу и гипокалемии - требует корректировки бикарбонатом и калием.
Сульфадиазин серебра (Сильваден, Фламмазин)	1 % крем накладывается слоем 2 мм 2 раза в день.	Аллергическая реакция у 5-7 % больных. Обратимая нейтропения в первые несколько дней применения. Умеренное проникновение через струп.
Повидон-йод (Бетадин)	10 % раствор (дает 1 % свободного йода) накладывается 2 раза в день. Проникает через струп хорошо.	Редкая токсичность из-за йода в крови. Болезненно при наложении.
Гипохлорид натрия (Раствор Дакина)	Применяется при 0.5 % растворе. Бактерицидный. Растворяет некротические ткани.	Очень болезненно при наложении. Растворяет сгустки и замедляет коагуляцию. Сушит открытый жир.
Гентамицин	0.1 % крем накладывается слоем 2 мм. Эффективен против синегнойки.	Быстрое развитие сопротивляемости инфекции. Ототоксичность. Нефротоксичность.
Нитрофуразон (Фурацин)	0.2 % крем, мазь или раствор накладывается 2 раза в день. Эффективен против стафилококка.	Не эффективен против многих грам-отрицательных организмов. Аллергия у 2 % больных.

Профилактические антибиотики

Третья область приложения усилий по предотвращению инфекции ожоговой раны - это применение профилактических антибиотиков. Оно должно быть ограничено в некоторых случаях. В то время как использование системных антибиотиков с целью предотвращения кажется заманчивой, с другой стороны оно даже опасно:

• ожоговая рана окружена зоной ишемии, что делает невозможным для антибиотиков проникновение в рану;
• ежедневное применение широкого спектра антибиотиков у вновь поступившего больного ускоряет устойчивость к антибиотикам, что опасно для ребенка.

Предотвращение стрептококка. Пиогенез стрептококка приводит к ухудшению состояния ожоговой раны и ускоряет инфекцию в ней, чаще всего приводя к летальному исходу. У детей содержится больше стрептококка в носу и в горле, чем у взрослых. Пенициллин редко приводит к большим проблемам. С этой целью введение в первые 4-5 дней пенициллина ожоговому больному вполне оправдано.

Периоперативное покрытие. Любое оперативное вмешательство в лечении ожога, такое как очищение поверхности, иссечение и покрытие кожей всегда приводит к бактеремии, которая приводит к серьезной септицемии с компромиссом дефицита иммунной системы. Внутривенное введение антибиотиков (например, смеси нафциллина и гентамицина) за день до и после операции помогает предотвратить тяжелый системный сепсис в ожоговой ране.

Иссечение и покрытие

Четвертая область приложения усилий в предотвращении инфекции - это раннее иссечение глубоких и частично глубоких ожогов с мгновенным покрытием - предмет, о котором идет речь в этой книге.

Проведение в 1970 году первого иссечения и аутопластики привело к резкому падению ожогового сепсиса и к снижению летальности, чего не было ранее достигнуто другими средствами (5,6,7).

Раннее иссечение и покрытие в первые дни после ожога представляет одну из эффективных мер по предотвращению ожоговой инфекции. Путем устранения раны с ее подверженностью колонизациям микроорганизмов и инфекции и покрытием раны лоскутом для восстановления кожных покровов, происходит эффективное полное устранение условий, необходимых для инфицирования раны.

Лечение.

Диагноз

Когда у обожженного ребенка возникает сепсис, важно точное определение источника сепсиса и оценка общего состояния больного. Необходимо внимательное физическое обследование, рентген и другие методы обследования для определения источника сепсиса, который внезапно появляется в ходе лечения.

В то время как сама ожоговая рана может служить источником сепсиса у обожженного ребенка, есть несколько других его форм, которые требуют тех или иных обследований, анализов и своеобразных подходов к лечению.

Линейный сепсис. Инфекция в потоке крови из-за внутри-сосудистого катетера является самой распространенной причиной сепсиса. Важен осторожный местный уход за входом в центральную вены с целью сокращения этой формы сепсиса.

Пневмония. Общей причиной пневмонии у обожженного ребенка включая дыхательное токсическое повреждение (токсический дым), аспирация содержимого желудка, плохой легочный уход за интубированным ребенком, возможно развитие респираторного дистресс-синдрома как следствие инфекции крови.

Отит среднего уха или синусные инфекции. И то и другое типично для детей и возникает назогастральной трубке.

Инфекция мочевого тракта. Инфекции верхнего и нижнего мочевого тракта типичны для ребенка с обширным ожогом и присуще мочевому катетеру. В то время как мочевой сепсис в этих обстоятельствах обычно развивается при воспалении уретры и мочевого пузыря, нужно всегда помнить о паренхиме почек.

Инфекция плевральной полости. Ребенку, которому неоднократно пытались ставить подключичный катетер и возможно инфицирование плевральной полости с последующим развитием сепсиса. Плевральная жидкость содержит бактерии и на фоне ожога быстро развивается эмпиема плевры.

Внутри-абдоминальный сепсис. Все общие (и не общие) причины внутри-абдоминального сепсиса могут возникнуть у обожженного ребенка. Аппендицит, перфорированная кишка, мезентерит, холецистит, панкреатит и энтерит могут привести к сепсису у обожженного ребенка как следствие инфекции.

Менингит. Для исключения данного осложнения нужно сделать люмбальную пункцию при подозрении распространения инфекции из ожоговой раны.

Септический артрит. У тяжело обожженных больных может развиться воспаление суставов из-за гематогенного распространения инфекции. Бедро является самым распространенным местом воспаления. Обычно это происходит во время течения ожога и инфицирования ожоговой раны, что позволяет квалифицировать его как сепсис.

Когда вы уверены, что вы исключили все возможные причины сепсиса у обожженного ребенка, нужно обратить внимание на саму ожоговую рану. Клинический диагноз должен подтверждаться лабораторными обследованиям с точным указанием организмов микрофлоры и ее устойчивости к антибиотикам.

Нужна тесна связь с бактериологической лабораторией. Регулярное обследование и обслуживание обеспечивает лучшую защиту обожженному ребенку, поскольку хирурги и медсестры все время опасаются бактериальной флоры на ране. Инвазивный сепсис может возникнуть при передаче инфекции от хирургов и медицинских сестер особенно при условиях несоблюдения правил инфекционного контроля. В этой связи важны несколько пунктов.

Регулярный бактериологический контроль.

Посевы с раны должны делаться по крайней мере через день, потому что бактериальная флора меняется быстро. Такие контролирующие посевы не только определяют микроорганизмы в ожоговой ране, но и прослеживают их типы, которые могут быть устойчивыми к антибиотикам и являться госпитальной инфекции в данной палате или отделении больницы. Последнее особенно важно для введения эффективных мер инфекционного контроля.

Посевы со струпа. Если подозревается инфекция в ране, тогда нужно провести посев со струпа для более точного диагноза, потому что бактерии на поверхности и глубоко в ране могут быть другими. Всегда во время операции нужно брать кусочек струпа на посев, чувствительности к антибиотикам. Вариантом этой формы посева является инъекция на 5-7 мл стерильного раствора внутрь струпной поверхности и затем выкачивание жидкости обратно с последующим посевом.

Доклад. Между персоналом бактериологической лаборатории и персоналом ожогового отделения всегда должна быть надежная связь. Предварительный доклад какие организмы растут должен быть получен не позднее 24 часов. Доклад, подтверждающий какие именно организмы растут должен быть сообщен не позже 48 часов. Недавние открытия в технике посевов позволяют рано определить результат при необычных обстоятельствах.

Чувствительность антибиотиков. Это должно быть сделано каждый раз при подозрении на сепсис ожоговой раны. Также важен в этом случае ежедневный посев на чувствительность. Раннее определение чувствительности антибиотиков, развитие устойчивости микрофлоры позволит обеспечивать своевременную смену на более эффективные.

Количественные посевы. Эта техника может использоваться в оценке степени бактериального заражения в данной ране, но это требует особой техники и оценки. Небольшой кусочек биопсии берется для струпа и глубоко расположенной ткани, который разрезается и опускается в раствор. Количественной техникой определяется настоящее число бактерий на грамм ткани. Более 100,000 микроорганизмов на грамм ткани означает, что инфекция присутствует. Необходим опыт в использовании клинического решения, присутствует инфекция или нет, если есть, то какую тактику лечения применить. Эта техника кажется самой полезной в оценке инфекции при энтеробактере клоаки и псевдомонас аэрогиносы.

Таким образом, точный диагноз сепсиса у ожогового больного включает:

• Определение источника сепсиса обожженного ребенка.
• Тщательное клиническое обследование дополняемое специальными обследованиями.
• Регулярное использование данных бактериологической лаборатории в тесной.

Раннее иссечение и покрытие глубоких ожогов становится ключевым современным, эффективным лечением обожженных детей. Как уже было отмечено, раннее иссечение является эффективным средством предотвращения инфицирования ожоговой раны, поскольку нежизненноспособная ткань, подверженная заражению бактериями, устраняется в первые дни после повреждения.

Подобно этому, иссечение обожженной ткани и струпа, который становится инфицированным, является очень важным у ребенка с инфекцией. Устранение септических, часто наполненных гноем тканей сокращает и устраняет источник сепсиса, а также и уменьшает общую бактериальную нагрузку, с которой приходится бороться ребенку. Иссечение инфицированной ожоговой поверхности является срочной процедурой и поэтому она сопровождается введением антибиотиков, основанных на результатах посевов и чувствительности при общем хорошем состоянии ребенка. В случае с инфицированным ожогом можно позволить небольшую задержку. Такие дети очень тяжелые и хирурги боятся их оперировать, однако, они настолько больны, что их нельзя не оперировать.

Когда иссекается инфицированный ожоговый струп, мгновенное покрытие в этом случае не обязательно, поскольку лоскуты просто не приживутся из-за высокого содержания бактерий. Септическая рана в этом случае перевязывается местными антисептиками и через день или два ребенка берут в операционную, с тем, чтобы оценить готовность его ран или при необходимости иссечь ткань еще раз. Необходимо принять решение о том, когда производить покрытие (аллокожей или аутокожей) раневой поверхности. Временное закрытие синтетическими покрытиями септического ожога четко противопоказано.

Больному с грибковой инфекцией показано более раннее хирургическое иссечение струпа.

Общие меры поддержки

Сердечно-сосудистая. Как и во всех формах инвазивного сепсиса, необходимо поддерживать сердечно-сосудистую систему ребенка с ожоговым сепсисом. Такие меры включают: восстановление и поддержание жидкостного баланса; коррекция электролитного дисбаланса; поддержание подходящего гемоглобина; если необходима поддержка сердца инотропными средствами.

Оксигенация. Достижение нормального уровня оксигенации критически важно для поддержки септически больного ребенка. Нужно уделить пристальное внимание легочной механике, проходимости дыхательных путей и оптимальному функционированию легких. Важно также поддержание уровня гемоглобина и избежание ацидоза в обеспечении кислородом для обмена диоксида углерода на клеточном уровне.

Питание. Важен подходящий уровень питания для поддержки ребенка с инвазивным сепсисом. У ребенка с обширными ожогами калории-протеиновая недостаточность происходит быстро и переоценивается в ходе болезни. Потеря 10 % веса или больше уже говорит о плохом питании, при котором ребенку трудно бороться с инфекцией. Существует четкое отношение между уровнем питания и реакцией на инфекцию, зависящие от адекватного покрытия энергетических затрат организма для оптимального функционирования.

Иммуномодуляторы. Клинических эффективных иммуномодуляторов, которые благоприятно влияли бы на состояние детей с септическими ожогами, пока нет. Системное применение кортизона и стероидов в лечении больных с сепсисом представляет большую опасность для ребенка. Хотя эти препараты имеют важный эффект на функционирование иммунной системы в ходе инвазивного сепсиса, стероиды сокращают иммунологическую реакцию, необходимую для эффективного сопротивления инфекции. Сейчас в лабораторных условиях разрабатываются другие иммуномодуляторы, но готовых к применению на практике пока нет.

Введение системных антибиотиков

Следующие 8 общих правил для использования антибиотиков при лечении детей с ожогами были адаптированы из рекоммендаций Др. Даско из университета Алабамы (1). Они выражают практическую точку зрения в лечении таких больных.

Обожженные больные будут подвержены микроорганизмам независимо от свободной от бактерий окружающей среды или от наших усилий.

Несмотря на этот печальный факт, нужно предпринять любую попытку, чтобы изолировать все источники передачи бактерий до минимума.

В этом случае эффективны общие изоляционные методы. Еще более эффективен ламинарный поток, который постоянно контролирует влажность и температуру (2). В таких отделениях эффективно предотвращается перекрестное заражение от одного больного к другому или от персонала к больному. В то же время, сокращается заражение от больного к больному вследствие его изоляции.

Источник сепсиса должен быть выявлен и поставлен под контроль. Инфекцию ожоговой раны нельза вылечить только путем применения системных антибиотиков.

Как и при всех хирургических инфекциях, нужно выявить и устранить источник инфекции. У больных с ожоговой инфекцией это обычно означает устранение инфицированного ожогового струпа.

Не существует ни одного антибиотика или группы антибиотиков, которые уничтожат все микро-организмы, которым может быть подвержен больной. Эта причина является основной в бесполезности применения антибиотиков широкого спектра действий в лечении обожженных детей.

Окружение ожоговой раны лишено сосудов и по этой причине, антибиотики, которые вводятся в кровь, не поступают в струп. Кроме того, большинство антибиотиков за исключением гентамицина, не могут эффективно проникать через струп.

Перед выбором антибиотика, нужно знать какая присутствует бактерия. Как было написано выше, каждому ребенку периодически должен браться посев на чувствительность к антибиотикам. Если развиваются признаки инвазивного сепсиса, тогда нужно знать конкретно на чем основывать выбор эффективных антибиотиков.

При использовании антибиотика, применяйте его сколько нужно для его эффективности, но не для развития сопротивляемости к организмам.

Важно повторно делать посевы на системные антибиотики. В общем, нужно вводить антибиотики на рекоммендуемый период времени, можно использовать их еще несколько дней после получения отрицательных ответов и до тех пор, пока состояние ребенка не улучшается.

В таблице 1 перечислены дозы антибиотиков, время их применения и возможная токсичность.

Когда есть сыворотка для антибиотиков, применяйте ее для достижения эффективных концентраций. Устойчивость антибиотиков у тяжело обожженных больных определяется многими факторами: увеличенным сердечным выбросом, увеличенной гломерулярной скоростю фильтрации, уменьшенной склеиваемостью протеинов и увеличенной метаболической скоростью.

В таблице 2 перечислены уровни крови наиболее распространенных антибиотиков, для которых можно его измерить.

Если есть необходимость, применяйте только испробованные комбинации антибиотиков. Обычно два антибиотика не лучше, чем один и изредка менее эффективны из-за вредного взаимодействия.

В таблице 3 перечислены некоторые важные взаимодействия антибиотиков, которые обычно применяются у обожженных детей. Например, смесь карбенициллина или тикарциллина в одной бутылке, где один аминогликозид будет инактивировать другой аминогликозид.

Чем больше применяется антибиотиков одновременно, тем выше шанс развития сопротивляемости бактерий или возникновения грибков. По этой причине, назначение антибиотиков должно периодически пересматриваться в соответствии с ответами бактериологической лаборатории на чувствительность или сопротивляемость бактерий.

Таблица 1. Антибиотики. Дозировки и токсичность

Антибиотики	Дозировки	Токсичность
Пенициллин Г	100,000-150,000 кг\24 ч каждые 4-6 ч. 200,000-300,000	Гиперчувствительность. Менингит Высокая температура. Токсичность ЦНС.
Оксациллин	50-150 мг\кг\24 ч через каждые 8 часов.	Токсичность как у пенициллина. Лейкопения.
Нафциллин	150-200 мг\кг\24 ч через каждые 6 ч. Максимум 10 гр\24 ч.	Токсичность как у пенициллина. Лейкопения.
Метициллин	100-200 мг\кг\24 ч через каждые 6 ч.	Токсичность как у пенициллина. Лейкопения.
Эритромицин	20-50 мг\кг\24 ч каждые 4-6 ч. Максимум 4 гр\24 ч.	Аллергия. Холестатическая желтуха.
Ванкомицин	40 мг\кг\24 ч каждые 6 ч.	Возможная глухота. Тромбоцитопения. Редкая нефротоксичность.
Ампициллин	100-200 мг\кг\24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 10 гр\24 ч.	Токсичность как у пенициллина. Аллергический зуд.
Карбенициллин	100 мг\кг\24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 40 гр\24 ч.	Токсичность как у пенициллина. Дисфункция тромбоцитов. Кровотечение. Гипокалемия.
Азлоциллин	75 мг\кг\24 ч. каждые 4 ч. Максимум 24 гр\24 ч.	Такая же как у карбенициллина.
Тикарциллин	200-300 мг\кг\24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 24 гр\24 ч.	Такая же как у карбенициллина.
Пиперациллин	200-300 мг\кг\24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 24 гр\24 ч.	Такая же как у карбенициллина.
Мезлоциллин	50-75 мг\кг\24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 24 гр\24 ч.	Такая же как у карбенициллина.
Клиндамицин	15-40 мг\кг\24 ч. каждые 6-8 ч. Максимум 4 гр\24 ч.	Псевдомембраноидный колит. Редко зуд и гепатотоксичность.
Хлорамфеникол	50-75 мг\кг\24 ч. каждые 6 ч. Максимум 4 гр\24 ч.	Апластическая анемия и панцитопения. Гемолиз при дефиците глюкозы 6 фосфата дегидрогеназы.
Триметприм- сульфаметоксазол	20 мг ТМП + 100 мг СМК на каждые 24 ч.каждые 6-8 ч.	Зуд (до 5 %).Тошнота, рвота.
Метронидазол	15 мг\кг первая ВВ доза и затем 7.5 мг\кг каждые 6 ч.	Усиливает действие неодикумарина. Обратимая нейтропения.
Полимиксин Е	5-7 мг\кг\24 ч. каждые 8 ч.	Нейромышечная блокада. Обратимое почечное повреждение. Зуд.
Гентамицин	2.5 мг\кг\24 ч. каждые Максимум 300 мг\24 ч.	Возможная глухота. Нефротоксичность. Нейромышечная блокада.
Амикацин	7.5 мг\кг\24 ч. каждые 8-12 ч. Максимум 1,5 г\ 24 ч.	Такая же как у гентамицина.
Тобрамицин	2.5 мг\кг\24 ч. каждые 8 ч.	Такая же как у гентамицина.
Нетилмицин	2.5 мг\кг\24 ч. каждые 8 ч.	Такая же как у гентамицина.
Цефалотин	75-125 мг\кг\24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 10 г\24 ч.	5-15 % перекрестная реакция с аллергией на пенициллин.Положительная реакция Кумбса.
Цефазолин	50-100 мг\кг\24 ч. каждые 8 часов. Максимум 6 г\24 ч.	Такая же как у цефалотина.
Цефокситин	80-160 мг\кг\24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 12г\24 ч.	Аллергии и зуд. Нейтропения. Положительная реакция Кумбса.
Цефамандол	50-150 мг\кг\24 ч. каждые 4-6 ч.	нефро- и гепатотоксичность Такая же как у цефокситина плюс Нарушенная коагуляция
Цефотаксим	100-200 мг\кг\24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 10 г\24 ч.	Такая же как у цефамандола.
Цефтазидим	50-150 мг\кг\24 ч. каждые 8 ч. Максимум 6 г\24 ч.	Такая же как у цефамандола.
Моксалактам	50 мг\кг\24 ч. каждые 6-8 ч. Максимум 10 г\24 ч.	Нарушение действия витамина К. Длительное кровотечение. Другие как у цефамандола
Нистатин	ЧЕРЕЗ РОТ: 500,000 каждые 6 ч. до 48 ч. после прекращения симптомов.	Редко. Временами местное раздражение.
Амфотерицин Б	Тестовая доза: 0.25 - 0.5 мг\кг за 4-6 ч. Основная и ежедневная доза: Увеличить с 0.25 мг\кг\24 ч. до 0.5-1.0 мг\кг\24 ч. За период 4-6 ч. Общая доза: 1.5-2.0 гр за 6-10 недель.	Флебит. Анемия. Тромбоцитопения. Азотермия или острая почечная недостаточность. Гипокалемия.

Замечание: Все дозировки даны для детей старше 1 месяца. Все дозировки даны для внутривенного введения.

Таблица 2. Антибиотики. Терапевтический уровень

Антибиотики	Пик	До
Гентамицин	6-10 микрогр\мл	Меньше чем 2 микрогр\мл/
Амикацин	20-30 микрогр\мл	5-10 микрогр\мл
Тобрамицин	6-10 микрогр\мл	Меньше чем 2 микрогр\мл
Нетилмицин	6-10 микрогр\мл	Меньше чем 3 микрогр\мл
Ванкомицин	25-40 микрогр\мл	Меньше чем 10 микрогр\мл
Хлорамфеникол	15-25 микрогр\мл	-

Антибиотики. Взаимодействие лекарств

Эритромицин	Увеличивает эффект (фармакологический и токсический) дигоксина, циклоспорина, метилпреднизолона и теофилина.
Ампициллин	Антагонизируется тетрацеклином.
Карбенициллин	Действует совместно с аминогликозидами. Если смешать с равным количеством аминогликозидов, аминогликозиды инактивируются.
Тикарциллин	Такое же как карбенициллин.
Хлорамфеникол	Может уменьшать метаболизм хлорпропамида, толбутамида и фенотоина, приводя в результате к увеличению токсических и фармакологических эффектов этих препаратов.
Метронидазол	Уничтожает алкоголь во время введения за 24 часа после остановки препарата дает сильную рвоту.
Гентамицин	Ототоксический эффект добавляется к синергистическому с препаратами, типа фуросемид. Нефротоксический эффект также усиливается другими нефротоксическими агентами, например, цефалоспорином или ванкомицином. Не смешивайте с другими антибиотиками в один раствор (например, карбеницилин) до тех пор пока он не будет инактивирован.
Амикацин	Такое же как у гентамицина.
Тобрамицин	Такое же как у гентамицина.
Нетилмицин	Такое же как у гентамицина.
Цефамандол	Уничтожение алкоголя во время введения приведет к сильной рвоте.
Моксалактам	Уничтожение алкоголя во время введения приведет к сильной рвоте.
Амфотерицин Б	Гипокалемия ассоциируется с введением амфотерицина Б и может привести к токсичности дигиталиса у больных, получающих оба препарата. Одновременное введение невсасываемых анионов, например, карбенициллина может ухудшить гипокалемию.

Хирургическое лечение ожогов на специфических участках

В то время как общие принципы хирургического лечения касаются всех участков тела обожженного ребенка, существуют особые анатомические области, которые требуют специфического лечения для достижения лучших результатов остро обожженных больных. Знание специфических форм лечения различных анатомических областей позволяет ожоговому хирургу проводить качественное лечение всего организма. Время от времени требуется участие другого специалиста (например, офтальмолога.) Тем не менее, ожоговый хирург должен быть готов давать советы специалисту по различным проблемам ожоговой патофизиологии и по процессу заживления и не уступать мнению одного консультанта. В этой главе речь пойдет о таких особых участках тела и состояниях как:

• Лицо
• Окологлазное пространство и глаза
• Уши
• Нос
• Голова и череп
• Руки
• Ступни
• Грудь
• Промежность и половые органы
• Беременность
• Лицо

Ключевым моментом в успешном лечении ожогов на лице является диагностика глубины ожога.

Если вы убуждены, что это поверхностный ожог, тогда лучший способ лечить его - это накладывать антимикробные препараты и ждать заживления. От инфекции ожог защитят либо сульфадиазин серебра (Сильваден, Фламмазин), либо бацитрацин.

Если вы диагностировали ожог на лице как глубокий, тогда поврежденную ткань следует иссечь и применить технику танценциального иссечения и покрыть кожей. В этом случае проблема заключается во времени.

Если кроме ожога на лице у ребенка сильно обожжены другие области, тогда в первую очередь выполняется операция на теле.

Если обожжено только лицо, тогда следует поставить правильный диагноз и определить день операции и покрытия. В таких случаях многие хирурги также лечат больных местными агентами, ждут 7-10 дней и затем проводят операцию по иссечению и покрытию. Причиной этому ожиданию служит разграничение ожога, чтобы убедиться какие ткани жизненноспособные, а какие нужно иссечь.

Ожидание дольше 7-10 дней подвергает ребенка риску длительного отделения струпа, образования грануляций и вторичному заживлению, все это ведет далее к образованию деформаций и контрактур на лице после окончательного выздоровления.

Иссечение глубокого ожога на лице должно выполняться ручным лезвием (типа Уотсона) для иссечения больших участков кожи. Для тангенциального иссечения на закругленных участках лица рекомендуется использовать лезвие Гулиана. Иссечение нужно проводить только нежизненноспособных тканей, до того, пока вы не увидите кровотечение из раны. Небрежное глубокое иссечение приводит к лишним деформациям и возможно к параличу нерва. Гемостаз, как и при любом другом иссечении, должен быть полным и аккуратным. Если же кровотечение трудно остановить, тогда следует наложить мокрую повязку с физиологическим раствором или с антибиотиком. Спустя 24 часа ребенка опять следует взять в операционную для смены повязки и наложения кожи.

Покрытие кожей иссеченных ожогов на лице должно проводиться одним лоскутом. Перфорированную кожу применять не следует, поскольку эффект "замащивания мостовой" в дальнейшем приведет к дефектам. Если это вообще возможно, нужно постараться наложить лоскут так, чтобы он состыковался с эстетическими участками на лице для достижения наилучшего результата. В общем, лоскуты можно оставить открытыми для наблюдения за ними. Медсестра должна следить за тем, чтобы ребенок не сместил их во время движения в первые дни после операции. Если у вас возникают сомнения по поводу надежности такого метода, тогда поверх лоскутов нужно наложить повязку и снять ее через 3-4 дня.

После приживления лоскутов на лице, нужен дополнительный уход для предотвращения появления гипертрофических рубцов. Лучшим средством для предотвращения гипертрофических рубцов является постоянное давление на лоскуты. Это достигается при ношении хорошо подобранной плотно прилегающей эластичной маски для лица (например, фирмы Джобст), которую нужно носить постоянно первые 2-3 месяца и затем меньше по мере созревания рубцов. Лучше иметь две маски, потому что пока одна стирается, другая должна быть на лице.

Существует другой способ, который достигается также ношением плотной маски, осторожно подогнанной и сделанной из непрозрачного термоматериала или прозрачного фибростекла. Такие маски дорогие, должны быть сделаны опытным терапевтом и требуют частых примерок поскольку формы лица меняются. Прозрачные маски позволяют терапевту видеть какое давление оказывается и где его не хватает.

Рубцы по краям и на линиях состыковок кожи с лоскутом - это место, где может образоваться гипертрофический рубец. Другим методом предотвращения гипертрофии является массаж рубцов. Массаж заживающих рубцов должен начинаться спустя 2 недели после заживания и должен проводиться 3 раза в день с любым кремом для сокращения трения между пальцами и рубцом. Массаж должен быть твердым и постоянным, но не болезненным, с использованием вращательных или прямых движений в зависимости от геометрии рубцов. Массаж также должен проводиться в течение 2-3 месяцев после заживления, а после необходимость в нем должна быть пересмотрена. Для массажа послеожоговых рубцов рекомендуется применять мази с кортизоном и витамином Е и такими агентами, на которые реагирует больной.

Окологлазные области и глаза

Глаза и окологлазное пространство - это такое место, где требуется участие хирурга и офтальмолога. Если есть подозрение на ожог роговицы, кератит, развивающийся при несмыкании глазной щели или повреждения глазного яблока, знающий офтальмолог должен принять участие в лечении.

Эктропион с обнажением роговицы - это самая важная проблема у ребенка с ожогом лица. Если обнажение роговицы не лечить несколько часов, оно может прогрессировать в образование язвы с очень быстрой перфорацией. Выворот века с обнажением роговицы у обожженного ребенка может наступить по той или иной причине и лечение будет зависеть от причины.

Отек обожженных орбитальных тканей может привести к вывороту века с покраснением конъюктивальной ткани века. Такие вывороты обычно сопровождаются таким большим отеком, что обнажение роговицы вначале не является проблемой, но если оно продолжается дольше, это рискованно. Офтальмолог должен осмотреть глаз до того, как произойдет отек, после это будет трудно сделать. Лечением выворота века из-за раннего отека является наложение мази или влажной повязки пока не спадет отек и выворот сам не исправится.

Потеря века из-за глубокого ожога представляет собой основную проблему. Отгоревшая ткань века обычно держится какое-то время, а после отторгается и возникает повреждение роговицы. До операции вокруг открытого глаза нужно создать увлажненную камеру. Возле глаза можно положить тонкую влажную пленку и часто смачивать ее физиологически сбалансированным электролитным раствором. Другим средством является использование большой склеральной линзы, которая будет держаться под краями оставшейся ткани. Через склеральную линзу легко делать промывание глаза.

Если нельзя создать увлажняющую камеру возле глаза, тогда роговицу нужно покрыть конъюктивальным лоскутом для предотвращения ее травмы. Это сохранит функцию роговицы, с последующим проведением реконструктивной операции.

Рубцовая контрактура также приводит к эктропиону обожженной орбиты, которые возникает спустя 10-14 дней после ожога или несколько недель. В обоих случаях, если роговицу нельзя защитить, то следует провести операцию по освобождению выворота века с покрытием его кожей как можно раньше. В основном, больше всего страдает нижнее веко. После освобождения на нижнее веко предпочтительнее накладывать полнослойный лоскут и сделать перевязку со стентом, чтобы веко находилось в закрытом положении. В некоторых случаях по техническим причинам используют расщепленный лоскут при раннем после-ожоговом вывороте века, но это происходит не очень часто. Когда выворот века произошел сверху, восстановление нужно производить расщепленным лоскутом после адекватного освобождения.

Для достижения аппозиции у детей использование тарсорафии не показано. Причиной этому служит то, что несмотря на то, что тарсорафия находится на самой латеральной границе глазного отверствия, тарсорафия временно ослепит ребенка. Оставлять ребенка в таком положении несколько дней или недель нельзя, потому что это приведет к постоянной кортикальной слепоте.

Уши

Глубокие ожоги ушей заслуживают раннего агрессивного лечения для предотвращения осложнений хондрита. Если при глубоком ожоге обнажается хрящевая ткань, хондрит может быть очень болезненным и может привести к большой потере хряща - хрящ почти что расплавляется. В результате после заживания ухо становится деформированным, уменьшенным и требует сложной реконструктивной операции.

В общем, лучше в любом случае лечить обожженные уши, независимо от глубины ожога и применять сульфат мафенида (Сульфамилон). Вроде бы такое избыточное лечение является ненужным, но это не так, потому что сульфамилон предотвращает превращение поверхностного ожога в глубокий.

Хондрит представляет собой болезненное опухание обожженного уха в первые несколько дней после ожога. Это происходит из-за нескольких микроорганизмов и первое время из уха непроизвольно может выделяться содержимое. Лечением хондрита служит хирургический дренаж и открытие как можно больше ткани для того, чтобы снять отек и после наложить повязку с сульфатом мафенида и антибиотиками. Повязки должны меняться каждые 2 дня до того, как закроются раны.

Нос

При тяжелых ожогах на лице, часто страдает нос, потому что повреждается нежная кожа и хрящ, а также и кончики ноздрей. Если ребенка сразу не оперировать, это может привести к потере хряща и последующей деформации при росте, обычно происходит потеря крыла носа как следствие нарушение дыхания и изменение внешнего вида. Для предотвращения такого глубокого повреждения следует закрыть этот участок расщепленным лоскутом как можно скорее. Обнаженные кости на носу нужно лечить таким же способом.

Ятрогенная потеря тканей на носу происходит во время закрепления назотрахеальной трубки на носовой перегородке, на краю ноздри или хряще. Часто происходит некроз под воздействием давления на эти структуры, особенно у маленьких детей, что потом приводит к деформациям, требующим реконструктивную операцию после заживления. Поэтому у обожженного ребенка следует закреплять назотрахеальную или назогастральную трубку очень осторожно.

Череп и голова

Глубокие повреждения кожи на голове вследствие ожога должны быть иссечены тангенциально и закрыты кожей. Глубокие ожоги головы с подлежащими тканями до внешней костной пластинки на черепе представляют серьезную проблему. Такие повреждения могут обнажить большие участки надкостницы, оставляя кость открытой. В этих случаях нужно подождать пока не определится граница поражения, чтобы по возможности сохранить живую ткань. Когда граница раны определилась, раневую поверхность следует осторожно иссечь и покрыть кожей до краев открытой кости.

Проблема обнаженного черепа создает скорее косметические проблемы, чем функциональные. Лечение меняется в зависимости от размера дефекта.

Если открыт относительно небольшой участок (до 4-5 см) то в этом случае применяется перемещение местного лоскута и покрытие обнаженной донорской кожи расщепленным лоскутом, который затем приживется на надкостнице черепа. Такая операция выполняется при общем стабильном состоянии ребенка, поскольку срочности в этом нет.

Если обнажена большая часть кости и такой дефект нельзя закрыть перемещением лоскута, самое безопасное просто перевязать рану и ждать отделения костной пластинки путем спонтанной грануляции ткани. Для больших дефектов на этот процесс уйдут месяцы, во время перевязок в это время нужно обеспечивать механическую защиту раны. Когда грануляционная ткань полностью сформировалась, костная пластинка отойдет сама по себе или ее можно приподнять во время операции. Подлежащая рана с грануляционной тканью подлежит покрытию кожей.

Альтернативный метод лечения обнаженного черепа состоит в сверлении внешней костной пластинки в нескольких местах. Задача этой процедуры состоит в том, чтобы потом наложить повязку на это место, где грануляции будут прорастать через просверленные отверстия, а затем они срастутся вместе и рана будет готова для пересадки кожи. Эта альтернатива кажется привлекательной, но на практике редко удается добиться полного покрытия поверхности раны грануляциями, возникают отдельные островки, разделенные между собой, что представляет совершенно неудовлетворительный результат. Кроме неудовлетворительного результата есть еще опасность повредить внутренний слой костной пластинки или произвести перфорацию, не говоря уже о возможном разрыве дуральных синусов. По вышеуказанным причинам сверление оголенного черепа производить не рекомендуется.

Руки

При раннем лечении ожогов на руки следует обращать больше внимания. При задержке операции и несвоевременном покрытии возникает угроза возникновения фиброза и воспаления, что влияет на функциональный результат. Кроме этого, у сильно обожженных больных руки им будут нужны больше всего в процессе адаптации к школе, к работе и к жизни.

Шины являются основным видом в лечении обожженных больных несмотря на то поверхностный это ожог или глубокий. При ожогах на кистях, следует использовать шины на предплечье и кисти для заживления и достижения оптимального функционального баланса. Шины изготавливаются либо из термопластического материала или гипса.

Запястье должно быть отведено на 15-20 градусов для достижения оптимального баланса между сгибателями и разгибателями руки и пальцев.

Пястно-фаланговые суставы должны быть отведены на 70-80 градусов для поддержания боковой связки в продленном положении. Межфаланговые суставы нужно держать в растяжении для противостояния относительной ишемии ткани на дорсальной стороне пальцев, когда межфаланговые суставы согнуты - это тот феномен, который отягчает повреждение вследствие ожога на этих участках.

Большой палец должен находиться в положении отведения от ладони и на как можно большем расстоянии, но должен быть в функциональном положении.

При лечении поверхностных ожогов рук используются шины в положении, описанном выше и рану лечат обычными местными антимикробными средствами до тех пор, пока не заживут раны. Иногда шины накладываются в раннем периоде для того, чтобы не отягчить тенденцию к образованию рубца.

При лечении глубоких ожогов рук, существуют несколько принципов, которые нужно соблюдать для достижения оптимальных результатов:

Диагноз - нужно провести четкую оценку глубины ожога и затем оценить ее снова пока не станет ясно окончательно для принятия решения нужна ли будет операция или нет.

Местные антисептические средства - местные агенты важны для предотвращения инфекции и превращения поверхностного ожога в глубокое. При ожогах, которые вначале кажутся глубокими, используются местные антимикробные агенты до тех пор, пока состояние ребенка не позволит произвести иссечение и покрытие.

Раннее иссечение и покрытие - показано не только при глубоком ожоге рук, но и также при глубоком поверхностном ожоге, который будет заживать долго и в конце концов образуется грубый гипертрофический рубец с последующим нарушением функций. Иссечение на руках производится под контролем жгута для сокращения кровопотери. Когда глубокий поверхностный ожог иссекается тангенциально, жгут необязателен, поскольку необходимо добиться диффузного кровотечения с раны. Когда вы добились гемостаза, на рану накладывают расщепленный лоскут кожи. Перфорированные лоскуты не должны применяться при закрытии иссеченных ожогов на руке либо с волярной или дорсальной поверхности, потому что заживление открытых участков, которые были покрыты перфорированными лоскутами производят фиброз, который прогрессирует на гипертрофический рубец с функциональной контрактурой.

Шинирование и проволоки Кушнера - важны для обеспечения правильного положения во время заживления кистей, обожженная поверхность которых была иссечена и покрыта кожей. Шины такого типа описаны в главе 7.2 выше и должны использоваться для достижения более успешного результата при лечении ожогов кистей. Проволоки Кушнера помогают придать правильное положение пястно-межфаланговым и межфаланговым суставам кистей после иссечения. Проволоки Кушнера могут применяться либо под углом поперек одного сустава или продольно, если нужно зафиксировать больше чем один сустав. Концы должны быть длинными для того, чтобы их было легко вытащить. Проволоки Кушнера можно оставить на 3 недели без осложнений. Повреждение роста пластинки не представляет проблемы даже при использовании проволок Кушнера в крошечных пальцах новорожденных.

Физиотерапия и акупунктура - абсолютно важны, поскольку без участия таких важных специалистов, невозможно довести результаты неоперативного и оперативного лечения обожженных рук.

Лечение с использованием давящих повязок - раннее применение эластичных перчаток (например, Джобст) важно для получения мягких и гибких пересаженных лоскутов и для противостояния тенденции развития гипертрофических рубцов. Для оптимального результата, эластичные перчатки нужно носить 3-4 месяца или дольше в зависимости от индивидуального случая.

Ступни

Ожоги ступней могут дать деформации, если эти ожоги эффективно не лечить сразу во время острой фазы. Глубокие ожоги на ступнях должны являться приоритетом в плане лечения остро обожженных больных.

Ткань на местах глубоких ожогов ступней должна быть сразу иссечена и ступни сразу же закрыты кожей для того, чтобы в будущем ступни снова стали функциональными. В общем говоря, при этом показано тангенциальное иссечение, поскольку с поверхности стопы трудно иссечь кожу фасциально. Техника тангенциального иссечения позволяет аккуратно определить глубину, несмотря на подлежащие фасции. Немедленное покрытие - либо временное аллокожей или постоянное аутокожей является правилом после иссечения, поскольку несосудистые структуры типа сухожилий и связок могут быть обнажены во время иссечения.

В после операционный период после иссечения тканей и покрытия их кожей на стопе важно неподвижно зафиксировать стопу пока кожа не приживется. Это можно сделать применяя внешнюю шину плюс внутренние иглы Кушнера, проведенные через пальцы стопы к плюсневым суставам. Нужно следить за тем, чтобы ребенок не шевелил пальцами во время этой временной ограниченности движений, поскольку дети делают это сознательно и бессознательно.

Время от времени, у больных с ожогами стоп, которые поступили поздно бывает инфекция подошвы стопы. Важно чтобы эту инфекцию врачи распознали быстро, потому что такое состояние требует срочного иссечения и дренажа.

Грудь

Во время острой фазы хирургического лечения у девочек в возрасте до полового созревания важно осторожно иссекать обожженную кожу на груди. Если эта область хирургически иссечена или повреждена, то в будущем у девочки грудь развиваться не будет.

Когда производится иссечение на передней части грудной клетки у девочек, нужно оставлять немного ткани вокруг соска и подкожную ткань. В таком случае, если в будущем ткань на груди будет жизнеспособной, ее можно покрыть кожей. Если ткань была обожжена, тогда небольшие кусочки такой ткани отслоятся сами без особого вреда здоровью ребенка.

Во время иссечения ожоговой раны на этом участке важно оставить ткань вокруг соска, если это вообще возможно, из-за чрезмерной регенеративной способности эпителиальных протоков.

При иссечении обожженных тканей грудной клетки у девочек нужно применять тангенциальную технику для того, чтобы оставить как можно больше ткани и сохранить очертания. Сразу же следует покрыть иссеченные места кожей. Как только ткань с груди была иссечена и пересажена другая кожа, нужно использовать давящие методы типа эластичных бинтов, потому что на хрупкой коже груди легко могут развиваться контрактуры.

Промежность и половые органы

Ожоги половых органов снаружи и ожоги промежности представляют собой особо трудную область для лечения и в результате ее часто оставляют без внимания когда проводится активное хирургическое лечение остальных участков. Вследствие этого образуются рубцы, деформации и функциональные контрактуры, которые требуют вторичных реконструктивных операций.

При ожогах промежностей и половых органов главное ждать заживления и иссекать глубокие ожоги и пересаживать кожу, как и везде на остальных участках.

После иссечения и пересадки кожи нужно особо следить за тем, чтобы пересаженные лоскуты не сдвинулись. Упругая шина между колен помогает удержать ребенка в определенном положении "лягушки" в послеоперационном периоде. В некоторых, хотя не во всех случаях, следует использовать мочевой катетер Фолея. Что касается фекальных масс, временной колостомии не требуется и она может даже нанести вред, если ожоги на передней стенке живота. Медсестра должна избегать загрязнения лоскутов каловыми массами в первые дни. Спустя 4 или 5 дней после операции, лоскуты обычно приживаются настолько, что противостоят инфекции даже если есть сильное заражение фекальными массами.

Электроожоги половых органов у мальчиков представляют особый случай. При прохождении тока половые органы страдают от глубоких ожогов и в дальнейшем требуется очищение, частичное или полное устранение пениса или даже орхидектомия. Устранение безжизненных тканей с половых органов должно быть проведено активно и по возможности как можно скорее, пересадка кожи обычно расщепленным лоскутом. Контрактура после пересадки кожи требует вторичного пересмотра и реконструкции.

Существует еще один момент относительно ожогов половых органов и промежности девочек и мальчиков. Дети и подростки не обращают внимание на проблемы, связанные с областью промежности. На этих участках могут быть значительные и нарушающие функциональные деформации и контрактуры, если ребенок не привлечет внимания врача к этому. В дальнейшем у детей с ожогами промежности нужно спрашивать об этом и обследовать эти участки во избежание проблем.

Беременность

В педиатрическом отделении важно помнить о том, что иногда может поступить девочка с ожогом и она может оказаться беременной.

При обширных ожогах у беременных девочек статистика говорит о том, что спонтанный аборт составляет 66 % с ожогами больше чем 50 % поверхности тела. Другими словами, есть риск, что у 2 из 3 беременных девочек может наступить непроизвольный аборт независимо от стадии беременности.

Что касается хирургического лечения, то беременную девочку следует оперировать и делать пересадку кожи так же, как если бы она не была беременной, но соблюдая две меры предосторожности. Когда поступает беременная девочка, ее должен проконсультировать акушер. Кроме того, нужно постоянно проводить контроль за беременностью во время 2 и 3 триместра. В некоторых случаях может потребоваться срочное кесарево сечение.

Во время операции и наркоза нужно постоянно следить за состоянием плода. Анестезиолог должен быть особо осторожным, чтобы обеспечить оптимальное обеспечение кислородом и избежать недостатка жидкостей и крови.

Еще одна проблема возникает когда у девочки появляются рубцы после ожога на животе и в будущем она беременеет. В таком случае ей требуется операция по освобождению тканей на животе и устранению контрактур. Опыт, однако, показывает, что этого не нужно делать, поскольку рубцы растягиваются по мере прогрессирования беременности.

Покрытие ожоговой раны

Все покрытия ожоговой раны делятся на 2 больших категории: синтетические изделия и биологически производные материалы (таблица 1). Таблица 1. Типы покрытия ожоговых ран (1)

Синтетические	Биологические
Гомогенозные и однослойные	Фибриновые пленки
Неполноценные пленки	Коллаген : пластины, губки
Пленки-распылители	Коллаген\капролактон
Пенопласты	ламинат
Губки	Выращенные эпидермальные клетки
Гели	Коллаген\эпидермальные клетки
Сложные и двуслойные	Аутокожа
Пена\пленка	Аллокожа
Полиуретан\пленка	Ксенокожа
Велюр\пленка	Амнион

Однослойные пленки были разработаны для регуляции перемещения воды и передачи газа из раны для обеспечения оптимальной микро-среды, способствующей нормальному заживлению раны.

Двухслойные материалы используются при попытке симулировать кожу - два слоя аналогичные двум слоям обычной кожи - эпидермису и дерме. На рану после глубокого иссечения струпа накладывают чисто синтетические двухслойные пленки с комбинацией велюрового покрытия со стороны соприкосновения с раной и с пленкой, впитывающей влагу, они служат долгое время. Принцип двухслойных пленок выражается в подделке открытого коллагена\протеогликана на основе синтетической пленки - двуслойность используется для образования постоянного неодермиса при глубоком дефекте. На сегодняшний день двухслойные пленки являются наиболее успешной подделкой покрытия на ожоговую рану.

Четыре биологических ткани (аутокожа, аллокожа, ксенокожа и амнион), перечисленные в таблице 1, занимают особое место по полезности в покрытии ожоговых ран и замещении кожи. Как и организованные ткани, они обладают определенными свойствами, такими как подавление бактерий, которым не обладает ни одно синтетическое покрытие.

Характеристика

В конечном итоге все желаемые функции разнообразных покрытий для ран могут быть сведены к одной или двум характеристикам:

• просачиваемость пара и газа
• прилипаемость
• торможение бактерий
• васкуляризация и приживление

Просачиваемость пара и газа

С учетом просачиваемости пара и газа, вода и кислород являются особо важными факторами, а перенос диоксида углерода стоит на втором месте.

Расчет транспорта пара через различные ожоговые покрытия сделан из измерений градиента пара-давления воздушного слоя сразу над поверхностью с результатом, который выражается в весе испарения воды на участок и на единицу времени. При расчете транспорта кислорода используется сенсор кислорода в контролируемой окружающей среде на одной стороне мембраны и известная концентрация кислорода на другой стороне с результатом, выраженном в объеме транспортировки кислорода на единицу участка и единицу времени.

В таблице 2 показаны некоторые значения для транспортировки воды и кислорода в некоторых покрытиях.

Таблица 2. Транспортировка воды и кислорода в некоторых покрытиях ожоговых ран.

Материалы	Транспорт воды (гр\м2\24 ч)	Транспорт кислорода (мл\м2\24ч)
Акрилат полиуретана	637	14,100
Эфир поливинила полиуретана	668	11,400
Акрилат поливинила полиуретана	449	5,419
Акрилат винила полиуретана	363	2,848
Полиуретан	1090	-

Что касается покрытия ожоговой раны, предпочтительности к большему или меньшему транспорту воды и кислорода, это зависит от функциональной задачи покрытия особого вида.

"Оптимальная среда для раны". Многие синтетические пленки предназначены для создания так называемых "оптимальных сред" для раны. Это концепция ведет начало от экспериментов, проведенных Уинтером в 1962 году (2). Он установил, что экспериментальная полнослойная кожа у молодых поросят содержалась влажной под полиэтиленовым покрытием, раны эпителизировались в два раза быстрее, чем те, которые находились на воздухе. В обеспечении оптимальной среды для раны, все ищут покрытие или мембрану, которая позволит воде в достаточном количестве просачиваться из раны для предотвращения образования эксудата, но не настолько, чтобы рана высыхала. Хороший транспорт кислорода достигается при помощи кислородо-обогащенной среды. Первые два покрытия, перечисленные в таблице 2, показывают среднюю скорость транспорта воды и высокую скорость транспорта кислорода. Следующие два покрытия показывают низкий уровень транспорта воды и кислорода. Можно предсказать, что с последними двумя покрытиями сокращается давление кислорода и образование эксудата в ране приводит к проблемам в применении. Один полиуретан очень хорошо пропускает воду, но у него имеются недостатки в том, что он очень твердый и затрудняет транспорт кислорода.

Если покрытие ожоговой раны должно использоваться как заменитель кожи, временно или постоянно, тогда обращают внимание на меньшую скорость передачи воды. В таблице 3 показан транспорт воды одной однослойной ткани, двух двухслойных тканей, двух тканей и открытой раны. Полностью синтетическая двухслойная пленка показывает относительно высокий уровень передачи воды по сравнению с нормальной кожей, в то время как частично биологические двухслойные производные (решетка коллагена\силикон) показывает низкий уровень передачи воды по сравнению с нормальной кожей. Скорости передачи воды могут изменяться в зависимости от размера пор или от толщины пленки двухслойного материала. Таблица 3. Транспорт воды синтетических и биологических покрытий в ожоговой ране.

Материал	Транспорт воды (мг\см2\час)
Акрилат полиуретана	2.7
Велюр нейлона\силикон	4.1
Решетка коллагена\силикон	1.0-10.0
Нормальная кожа	1.2
Ксенокожа	2.4
Открытая рана	30.0

Путем генерализации, желаемыми качествами синтетических и биологических покрытий являются хорошая передача воды и кислорода, но скорости при этом разные и зависит это от того, какое покрытие выбирают.

Прилипание

Тесное прилипание ожогового покрытия к ожоговой ране является самой главной характеристикой по нескольким причинам:

• С плотно прилегающей пленкой бактерии не могут проникать в рану и в то же время предотвращают потерю жизненно необходимых богатых протеинами жидкостей.
• Если покрытие прилегает не плотно, жидкость может накапливаться под покрытием, таким образом, физически разделяя материал от раны, в конце концов, становится септически зараженной и ухудшает состояние раны.
• Тесное прилегание очень важно для предотвращения механических воздействий, которые могут сместить покрытие и разрушают ее потенциальные преимущества.

Для определения прилипания покрытия к ожоговой ране всех типов была разработана тензиометрическая техника и две фазы прилипания (3).

Фаза 1 - это в основном химическое прилипание, которое зависит от фибрина и происходит через 5 часов после наложения покрытия на рану.

Фаза 2 начинается примерно через 72 часа после наложения на рану и в результате роста фибробласта и последующей васкуляризации ткани.

В таблице 4 показана относительная прилипаемость двух типов тканей, синтетических двухслойных пленок. Двуслойные пленки прилипают не сразу, а через 72 часа и происходит это потому, что внутренняя поверхность двухслойных пленок представляет собой пестрое открытое переплетение, предназначенное для сплетения с волокнами, производя высокую степень фиксации в фазе 2. Таблица 4. Прилипание к иссеченной ране.

-	5 часов (гр\см2)	72 часа (гр\см2)
Ксенокожа	65	250
Аллокожа	68	232
Нейлон\велюр\силикон	50	324

В общем, с хорошими качествами прилипания, веленевые или решетчатые группы двухслойных пленок могут предотвратить бактериальное заражение иссеченной раны, но они не обладают естественными биологическими качествами, как некоторые организованные лоскуты.

Бактериальное торможение

Организованные ткани обладают врожденным качеством, преимущество которого очевидно для иссеченной раны. Идж в 1958 году установил, что спустя несколько часов после наложения расщепленной аутокожи или аллокожи, на экспериментальным путем, зараженную рану, ему не удалось высеять бактерии с поверхности под лоскутом (4). Феномен торможения бактерий при наличии тканевого лоскута похоже является природным свойством самого лоскута, поскольку подавление бактерий происходит задолго до того, как лоскут васкуляризируется и вживается в рану. Это качество только организованной ткани, такой как аутокожа, аллокожа или ксенокожа, но не биологически производных материалов, таких как коллаген, губка или любые синтетические пленки или двухслойные лоскуты.

Торможение бактерий путем применения организованных тканей не нужно путать с предотвращением заражения хорошо прилипаемых покрытий - либо биологических, либо производных синтетических. Для лечения зараженных ран можно применять синтетики, пропускающие воду во взаимосвязи с водными растворами местных антисептиков, например, 5 % сульфамиелоном. Другие материалы, которые были разработаны для достижения прямого фармакологического антибактериального эффекта, такие как ксенокожа или коллагеновая решетка, пропитаны ионами серебра.

В общем, торможение бактерий кажется является природным качеством организованных лоскутов и это качество можно придать синтетическим материалам дополнительными фармакологическими средствами.

Васкуляризация и приживление

Четвертым важным качеством, которое ценно в ожоговом покрытии, является возможность лоскута или покрытия васкуляризироваться с раной и срасти с волокнами, что позволяет произойти так называемому "приживлению". Спустя 48-72 часа спустя наложения лоскута на иссеченную рану, новые сосуды крови внедряются в ткань и сцепляются с волокнами, которые лежат внизу плотной массой коллагена, который прочно соединяет лоскут с поддерживающей тканью раны. При аутогенной ткани это состояние является постоянным; при аллокоже или ксенокоже - активная форма отторжения, включая активные лимфоциты, происходит на 9-14 день и лоскут разрушается из-за сосудистой закупорки и ишемического некроза.

Амнион служит полезным и доступным покрытием на рану. Если пленка лежит амниотической стороной к ране, васкуляризации не происходит и преимущества амниона как покрытия временны и ограничены; если хориальной стороной к ране, то временная васкуляризация произойдет и покрытие прослужит дольше.

Подделка из синтетической пленки вступает в контакт с решеткой коллагена и будет срастаться с сосудами с прогрессивным разрушением коллагена и заменой волокнистой тканью, отсюда, создается заданный аутогенный "неодермис" (5).

Велюровые и синтетические покрытия временно прилипают во второй фазе 2 типа коллагенного затруднения на нижней стороне мембраны, но никогда не васкуляризируется по-настоящему.

По общему утверждению, только организованные ткани вжиживаются по-настоящему в рану путем васкуляризации и "приживаются" и только аутогенные ткани постоянно приживаются.

Функциональная классификация

Основываясь на вышеобсуждаемых четырех основных важных характеристиках покрытия ожоговой раны (просачиваемость пара, газа, прилипания, бактериального торможения и васкуляризации с "приживлением"), возможно объединить несколько покрытий в относительно простую классификацию, основанную на функции с пятью основными классами ожоговых покрытий:

• обеспечивает нормальное заживление
• тормозит бактерии
• чистит поверхности ран
• временно заменяет кожу
• постоянно заменяет кожу

Помогает нормальному заживлению Некоторые покрытия помогают заживлению поверхностного ожога или даже донорских участков, создавая оптимальную среду для раны, исключая бактериальное заражение или активно подавляя уже присутствующие бактерий в ране.

Покрытия, улучшающие нормальное заживление.

1. Синтетические пленки
2. Синтетические двухслойные
3. Амнион
4. Аллокожа
5. Ксенокожа
6. Аутокожа

Синтетические и двухслойные пленки с возможностью транспорта через мембраны обеспечивают так называемую оптимальную среду, благоприятствующую заживлению раны.

Покрытия организованной ткани делают то же самое, но кроме того, активно ингибируют рост бактерий.

Подавление бактерий

Эта группа бактерий подавляет бактерии при заражении ожоговой раны - характеристика, которая обсуждалась в разделе 2.3 выше и служит основой целому классу покрытий на раны (таблица 6).

Покрытия, подавляющие бактерии.

1. Аутокожа
2. Аллокожа
3. Амнион
4. Ксенокожа (плюс серебро)
5. Синтетические двухслойные пленки серебро
6. Синтетические пленки плюс антисептик
7. Синтетические двухслойные пленки плюс антисептик

Синтетические материалы, пропускающие водные растворы и способные к тесному склеиванию с раной, может успешно применяться при зараженной ране, если на синтетическую поверхность постоянно накладывается эффективный антисептик.

Очистка поверхности раны

Раны с любым объемом нежизненно способного материала должны быть очищены для того, чтобы происходило заживление поверхностного ожога или подготовить рану к успешному покрытию. Для многих покрытий ожоговой раны - как новых, так и старых - это является важной функцией (таблица 7).

Таблица 7. Покрытия для очистки ожоговой раны.

1. Обычные марлевые повязки
2. Полиуретановые губки
3. Коллагеновые губки
4. Синтетический (нейлон\полиэтилен) двуслойный

Обычные марлевые повязки обладают отличными очищающими характеристиками, когда они используются при так называемой "мокрой-сухой" технике: марлевая повязка накладывается мокрой (обычно с физ. раствором), оставляется на период времени (обычно 4-6 часов) и затем убирается до того, пока она окончательно не высохла. Таким образом, рана подвергается "текстильному очищению", освобождая рану от нежизненно способных материалов без вмешательства в эпителизацию или другие аспекты нормального заживления раны.

Некоторые из губок - полиуретан и коллаген в особенности - обладают отличными очищающими качествами. Однако, их нельзя оставлять на ране долго, поскольку с тесно слипшимся протеином или даже ростом фиброза, их устранение приведет к разрушению раны. Синтетические двуслойные пленки также эффективно очищают рану, но они очень дорогие, если их использовать с этой целью.

Некоторые двуслойные пленки содержат гель или гидроколлоид, который набухает при увлажнении, облегчая тем самым его снятие с раны, но он не обладает очищающим действием.

Временные заменители кожи

Эта функциональная группа включает все те покрытия, предназначенные для временного покрытия иссеченной ожоговой раны, обеспечивая ране условия, близкие по свойству коже, тормозящие бактерии и обеспечивающие удерживание жидкостей и протеина (таблица 8). Их использование может быть ограничено до нескольких дней или больше, в зависимости от индивидуальных особенностей. Эта группа покрытий особенно полезна после иссечения больших глубоких ожогов у детей с ограниченными донорскими поверхностями, поскольку раны будут покрыты временно и эффективно до тех пор, пока у ребенка не появятся свои донорские.

Временные покрытия ожоговых ран

1. Синтетические двуслойные
2. Нейлон\полиуретан
3. Нейлон\коллаген\силикон
4. Амнион
5. Ксенокожа (смешанная)
6. Аллокожа

Трупная аллокожа остается единственным возможным надежным ожоговым покрытием для обеспечения временного покрытия раны после иссечения глубокой раны. С применением тщательно продуманной техники банка кожи и контролем за качеством, использование безопасной человеческой аллокожи можно сделать доступным для всех крупных центров.

Нужен тщательный уход за синтетическими двухслойными пленками, все мертвые ткани должны быть устранены до того, как будет наложен временный материал. Когда он применяется на чистые, хорошо иссеченные раны, синтетические двухслойные пленки могут замещать кожу до трех месяцев.

Амнион обеспечивает временное покрытие на рану, но должен быть использован с большой осторожностью из-за его хрупкости.

Ксенокожа, используемая в одиночку, имеет ограниченное действие. Из докладов китайских хирургов следует, что они широко пользуются ксенокожей (6). Небольшие лоскуты аутокожи накладываются вместе с лоскутами ксенокожи. Небольшие лоскуты васкуляризируются и распространяются под ксенокожу, постепенно поднимая его по мере того, как аутогенная кожа больного эпителизируется вместе с раной.

Постоянные заменители кожи

Идеальным покрытием на ожоговую рану может стать созданный материал, который лежал бы "на полке" и при наложении на рану приживался бы и замещал бы функцию кожи постоянно. Желаемые характеристики идеального кожного покрытия перечислены в таблице 9.

Желаемые характеристики постоянных заменителей кожи.

1. Быстрое прилипание
2. Правильный баланс испарения воды
3. Эффективный бактериальный барьер
4. Не антигенность
5. Не токсичность
6. Свобода от бактериальных и вирусных продуктов
7. Гемостатичность
8. Торможение бактерий
9. Благоприятствие фиброзному росту
10. Гибкие и эластичные
11. Прочные
12. Легкие в употреблении
13. Не вызывают сокращения раны
14. Совместимость Низкая стоимость
15. Долгое хранение вне употребления

В настоящее время все материалы из таблицы 10 все еще находятся на экспериментальном уровне, но за ними богатое будущее.

Покрытия, заменяющие кожу постоянно

Колагеновая основа\силикон
1. Колагеновая основа\эпидермальные клетки
2. Высеянные эпидермальные клетки

Первый материал, перечисленный в таблице 10 - это так называемая "искусственная кожа" (5). Этот материал изготовлен двухслойным способом, используя коллагеновую решетку, контролируя размер пор, покрытых протеогликаном, который помогает регулировать деградацию решетки при помощи раны. Решетка коллагена прочно связывается с силиконовой мембраной, которая действует как временный испаритель и барьер для бактерий. Наложенный на иссеченную рану, нео-дермис создается путем постепенного распада решетки коллагена с замещением ее фиброзной тканью реципиента. Когда процесс завершается, примерно через 30 дней, силиконовая мембрана отслаивается и замещается очень тонким слоем аутокожи для обеспечения клеткам образования эпидермального слоя.

Раны, покрытые таким способом, постоянно закрыты, отличаются хорошей прочностью и очень мало стягивают рану.

К недостаткам относится: необходимость гладкого наложения на сложные поверхности, такие как суставаы и лицо и потребность в тонком, аутогенном лоскуте.

Сращивание решеток коллагена с аутогенными эпидермальными клетками, если это достижимо, обеспечивает готовый материал, включая компоненты кожи и подход к идеальному заменителю. Некоторые группы экспериментаторов добились ранних успехов при таком сочетании, но у них не было лостаточно времени, чтобы вырастить эпидермальные клетки, а также стояла проблема совместимости между живыми эпидермальными клетками и инертной основой коллагена.

Использование быстрорастущих лоскутов выращенных эпидермальных клеток для постоянного покрытия раны спасает жизнь многим больным с ожогами, обеспечивая раннее и постоянное закрытие иссеченной раны (7). На практике, при поступлении берется небольшой кусок биопсии нормальной кожи и отсылается в лабораторию. Иссечение и временное покрытие выполняется по мере того, как позволяет состояние больного. В лаборатории биопсию трипсинизируют и разлагают на слои фибробластов в измененной среде Игла\Хэма. К третьей неделе происходит 10,000 кратное увеличение формы, состоящей из слоя 3-4 клеток, сливающийся с эпидермальным лоскутом, который затем подкрепляется салфеткой с вазелином для простоты обращения и наложения. После наложения клеток на рану, на них накладывают повязку с раствором на 12-15 дней до того, как убирается салфетка с вазелином. Клетки "приживаются" точно так же, как и расщепленные лоскуты.

Лоскуты с клетками, используемые таким образом, обеспечивают постоянное покрытие для раны и имеют такую же прочность, как и обычные расщепленные лоскуты.

Большим недостатком этой техники является отсутствие дермальной структуры, раны значительно сокращаются, образовывая вторичные реконструктивные проблемы. Другие ограничения включают факт, что клетки лучше приживаются на свеже-иссеченные раны, не могут использоваться вместе с антисептическими средствами и для этого нужна хорошо оборудованная лаборатория, занимающаяся выращиванием эпидермальных клеток.

В таблице 11 перечислены все виды покрытий на раны с их преимуществами и недостатками по пяти классификациям. По мере появления новых покрытий, их полезность нужно сопоставить с существующими материалами.

Таблица 11. Покрытия ожоговых ран и функции.

Покрытия	Норм. заживл.	Торм. бактер.	Очищ. раны	Врем. замещ.	Пост. замещ.
Обычные повязки	x		x
Синтетические пленки	x
Синтетические губки			x
Синтетический гель	x
Синтетические двухслойные	x		x	x
Синтетики плюс антисептики	x	x
Амнион	x	x		x
Ксенокожа	x	x		x
Аллокожа	x	x		x
Аутокожа	x	x			x
"Искусственная кожа"	x				x
Выращенные эпидермальные клетки	x	x			x

Осложнения после ожогов

Имеет смысл свести воедино все важные осложнения ожогов и ожоговой терапии невзирая даже на то, что многие из них уже были упомянуты в других главах, описывающих специфические аспекты ожогов. Только собрав все в одной главе, этот материал можно систематизировать для профилактики осложнений.

Определение

Осложнения ожогов можно определить исходя из описания идеального течения большого ожога в случае проведения адекватного лечения, соответствующего современным стандартам. Любое отклонение от идеального клинического течения будет по определению представлять собой осложнение. Например, в XIX веке, когда представления о жидкостном восстановлении и контроле над сепсисом еще не существовали, естественным течением большого термического ожога была быстро наступающая смерть, вызванная гиповолемией и шоком или мощным сепсисом, развивавшемся в том случае, если пациент оставался живым на протяжении нескольких дней. Таким было естественное течение ожоговой болезни в те дни, так что гиповолемия, шок и сепсис были не осложнениями, а ожидаемыми ее проявлениями. Сегодня, когда имеются на вооружении такие эффективные средства, как ожоговое восстановление и инфекционный контроль, возникновение этих состояний, уже не являющихся ожидаемыми.

Способы классификации

Единого мнения по поводу того, как лучше всего классифицировать осложнения ожогов, не существует. Пруитт, основываясь на времени появления осложнений, подразделял их на ранние и поздние. Мейер и Транки основывали свою классификацию на факторах лечения. Они предложили выделить 4 группы осложнений:

• вызванные самим повреждением,
• вызванные неадекватным лечением,
• вызванные непонятными факторами, обычно сепсисом,
• связанные с правильным лечением.

Многие авторы, включая перечисленных выше, в основном используют классификацию систем организма, поскольку это хорошо укладывается в наше дидактическое понимание функционирования организма и тактики по проблемам ухода. Для простоты понимания классификация ожоговых осложнений будет основана на системах организма.

Существует несколько факторов, определяющих время, тяжесть различных осложнений, которые возникают в ходе ожоговой болезни. В эти факторы входит:

Наличие заболевания до ожога: больные с сердечными заболеваниями скорее всего не смогут переносить сдвиги жидкости и будут страдать от отека легкого и возможно от инфаркта миокарда на фоне гиповолемии и шока. Подобно этому больные с диабетом клинически будут реагировать на сдвиг в сыворотке глюкозы.

Возраст. Маленькие пациенты более всех подвержены риску осложнений в ходе течения ожоговой болезни. Так например у детей более старшего возраста сердечно-легочный резерв снижен, в то время как у новорожденных из-за недоразвитости функции почек этот механизм работает не так хорошо.

Этиология ожогов. Знание точного механизма появления ожога помогает предсказать осложнения: глубокие ожоги конечностей до обугливания скорее всего приведут в результате к сдавлению сосудов, а серьезные электротравмы высвободят гемохромагены.

Сопутствующие повреждения. Как и заболевания до ожога, сопутствующие болезни увеличивают риск появления осложнений во время ожоговой болезни. Травма ЦНС приведет к сопутствующим судорогам и парезу. Внутри-абдоминальные и интра-грудные повреждения несут специфический характер осложнений сами по себе.

Эффективное лечение. Четкое, эффективное, общеподдерживающее лечение уменьшит шансы данных осложнений и соответственно, если не проводится поддерживающее лечение, можно ожидать возникновения осложнений. Примерами общей поддерживающей терапии, которая сократит появление осложнений, является: адекватная оксигенация, удерживание внутрисосудистого объема и тщательный контроль за сывороткой электролитов и кислотного баланса.

Эффективное хирургическое лечение. В то время как общие меры, принимаемые с целью сокращения осложнений важны, их нужно вовремя совмещать с эффективными хирургическими вмешательствами. Особенно важно раннее хирургическое иссечение и покрытие ожоговых ран, которое в конечном итоге сокращает инфицирование раны.

Принципы лечения

Для максимального сокращения осложнений нужно иметь в виду несколько ключевых моментов. Эти общие принципы будут рассмотрены в главе, посвященной особым осложнениям со стороны органов.

Предотвращение. Ключом к профилактике осложнений является четкое понимание ожоговых повреждений и изменившаяся физиология, наступившая в результате ожога. Эти знания помогают предупреждать и избегать возможные проблемы и осложнения. Как и в любой области медицины, лучше предупредить болезнь, чем ее лечить.

Постоянный мониторинг. Бдительность и постоянный мониторинг за состоянием больного является основным в поддержании хорошей оксигенации и перфузии, таким образом сокращая шанс появления осложнений. Без частых проверок за состоянием больного осложнения могут наступить до того, как их можно предупредить соответствующим образом. Регулярная и частая система слежения за больным со стороны хирурга и медсестры устранит возможные осложнения у ожоговых больных.

Общий поддерживающий уход. Как было сказано выше, меры, направленные на общий уход за поддержанием нормального состояния больного принесут много пользы в избежании ненужных осложнений.

Лечение сопутствующих заболеваний. Энергичное лечение сопутствующих заболеваний или травмы необходимо как средство уменьшения осложнений.

Решительные терапевтические вмешательства. Как только появляется конкретное осложнение, должны быть четко сформулированы и приняты терапевтические, оперативные и неоперативные меры. Только таким образом ожоговые осложнения можно устранить эффективно, поскольку типично ожоговые осложнения появляются внезапно и протекают быстро.

Всякое лечение имеет потенциальные осложнения. В конечном итоге, при лечении ожогов и их осложнений, нужно всегда помнить, что все терапевтические вмешательства протекают с осложнениями, которые в дальнейшем могут ухудшить состояние больного.

Осложнения со стороны различных органов

Гиповолемия. Неизбежными последствиями нелеченных детей с ожогом являются: уменьшенный сосудистый объем, гипоперфузия и шок, потому что ожоговое повреждение приводит к обязательному повреждению внутристициального и внутрисосудистого пространства и капилляров. Этот феномен осложняется тем, что жидкость также вытекает из-за циркулирующих медиаторов. Нарушенная физиология потери жидкости детально обсуждатся в главе . Гиповолемию при ожогах нужно предотвращать полностью используя ту или иную надежную формулу инфузионной терапии. Однако, если вы имеете дело с гиповолемией у больного, перед тем как начать лечение нужно оценить его жидкостной статус. Учет объема и состава жидкостей должен начинаться с момента получения ожога. Клинический осмотр тургора ткани, чувствительности, упругости и т.д. важен, но еще более важны: жизненно важные показатели, объем мочи, (в таком случае важен катетер), ЦВД, гематокрит, сыворотка натрия, ионы натрия и калия и в экстремальных случаях, катетер Сван Ганца. Имея такую информацию можно назначать инфузионную терапию, которая будет противостоять гиповолемии. За состоянием больного требуется постоянный и продолжительный мониторинг до тех пор, пока его состояние не стабилизируется.

Гиперволемия. Она также опасна, как и гиповолемия, но в противоположном смысле и наступает из-за чрезмерного введения жидкостей. Рассчет по некоторым формулам приводит к перегрузке жидкостями, например формула Паркланда. Поэтому были разработаны формулы гипертонической реанимации. Больные с заболеваниями сердца и младенцы очень подвержены гиперволемии, которая проявляется легочным отеком в случае избыточного введения жидкостей. Во многих случаях гиперволемию можно избежать если аккуратно подсчитать процент и глубину ожога, а также общее состояние больного. Таким образом, можно выбрать подходящий режим инфузионной терапии. Выбранный режим лечения должен аккуратно проводиться с постоянным мониторингом и должен меняться при необходимости. Если введение жидкости было избыточным, появились признаки и симптомы легочного отека, то введение традиционной дозы лазикса, например, а также других диуретиков и применение положительного давления вентилятора исправит ситуацию. Надо помнить, что поврежденные ожогом капилляры продолжают протекать и это еще один дополнительный канал потери жидкости из организма.

Метаболический ацидоз. Он является самым распространенным кислотным нарушением у обожженного больного и наступает по двум причинам. Либо это ишемия из-за плохой оксигенации или плохой перфузии и гиповолемия приводит к накоплению в организме молочной кислоты, которая при несрабатывании защитной системы сбросит значение pH сыворотки до хорошо известных неблагоприятных эффектов. Этого можно избежать добившись хорошей оксигенации и перфузии. Для исправления требуется внутривенное введение бикарбоната натрия (50 мл 7.5 % раствора), одновременный мониторинг pH сыворотки и оптимального объема и перфузии. Вторая причина - это использование мафенида ацетата (сульфамилона) как антимикробного агента на рану. Первый метаболит мафенида - это ингибитор угольной ангидразы, что заставляет дистальные канальцы удерживать ионы водорода, в то же время выводя калий. Организм ищет компенсацию в перевентилировании, что приводит к компенсаторному дыхательному алкалозу. Больной с ожогом в таком состоянии подвергается риску, потому что дыхательный резерв использован и даже легочное воспаление в малой степени может стать смертельным для него. Здесь важен контроль и предотвращение. Когда применяется мафенид, нужно измерять кислотное основание у больного и легочный статус. Нужно определить выделение калия с мочой с последующим возмещением. В таком случае имеет смысл прервать применение мафенида и сбалансировать кислотное нарушение в организме, одновременно не усугубляя сепсис в ране.

Кроме метаболического ацидоза существует еще ряд отклонений в концентрации сыворотки отдельных электролитов, которые клинически важны для обожженного ребенка.

Натрий - гипернатремия происходит при неадекватном возмещении жидкостей во время острой фазы лечения и может привести к повреждению ЦНС. Гипернатремию можно исправить солевым ограничением и осторожным жидкостным пополнением с применением гипотонического раствора. Гипонатремия может наступить из-за чрезмерного введения жидкостей содержащих низкий натрий, что может привести клинически к "водной интоксикации" или Синдрому Неподходящего Выделения Антидиуретического Гормона, при котором судороги являются самым распространенным проявлением. Гипонатремию нужно осторожно исправить введением рассчитанного объема гипертонического раствора.

Калий - гиперкалемия может быть из-за чрезмерного клеточного повреждения (глубокого обуглившегося ожога, электрического ожога, ишемического синдрома), почечной недостаточности и иногда введения аминогликозидов больным с неустойчивой почечной функцией. Клинически гиперкалемия проявляется в сердечной аритмии, которая ведет к смерти. Состояние можно исправить следующими способами:

• введением кальция 10-20 мл 10 % раствора типа хлорида или глюконата,
• введением раствора глюконата и инсулина, который перемещает калий обратно в клетки - начиная с 500 мл 10 % глюкозы плюс 10-20 единиц обычного инсулина,
• применение катионнообменной смолы (например, каексалата) либо энтерально или в виде клизмы,
• диализ - либо перитонеальный или гемодиализ.

Гипокалемия наступает если потребность в замещении калия не была проведена, а низкое содержение сыворотки калия приводит к сердечным аритмиям. Больной с низким содержением сыворотки калия становится очень чувствительным к эффектам дигиталиса, что может привести к блокаде сердца. Такое состояние исправляется осторожным введением калий содержащих растворов.

Кальций - гипокальцемия не часто встречается у критических больных, но может возникнуть при длительном курсе лечения. Нужно знчть, что физиологически активная форма кальция - это ионизированная форма, которая составляет 50 % от обще циркулирующего кальция. Гипокальцемия проявляет себя клинически в виде тетании, аритмий и судорог. Состояние исправляется введением хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно.

Магний - гипомагнемия, появляется при продолжительном лечении, также как и состояние с низким кальцием. Из-за постоянных потерь и без потребления пищи, появляются клинические симптомы, такие как общая слабость, сердечная аритмия. Гипермагнеземия исправляется энтеральным или парентеральным введением жидкостей, содержащих магний.

Фосфаты - гипофосфатемия - это редкое осложнение у ожоговых больных, но может стать разрушающим, если это связано с почечной недостаточностью. Клинически у больных это проявляется общей слабостью, гемолизом, уменьшенной способностью проводить кислород, судорогами и комой. Это состояние нужно срочно коррегировать парентеральным введением фосфата 2.5 мг/кг на несложные острые изменения и 5.0 мг/кг на симптоматических больных.

Сердечно-сосудистая система

Миокардиальный депрессант фактор по сути дела не является осложнением, а скорее всего ожидаемым изменением у тяжелых ожоговых больных, который ведет к настоящему осложнению, если не принимаются меры для его профилактики.

Эффект этого фактора появляется как 50% уменьшение сердечного выброса во время первого дня после ожога несмотря на хорошую инфузионную терапию и нормальное желудочковое наполняющее давление. Скорее всего токсический гликопротеин получился в результате обожженной кожи или изменений в протеинах крови.

Лечение требует хорошей циркуляторной поддержки путем достижения адекватного внутрисосудистого объема, хорошей оксигенации и использования малой дозы прессора (желательно допамина) по необходимости.

Инфаркт миокарда редко встречается у обожженных детей, но может наступить из-за длительных периодов уменьшенной перфузии, ишемии и ацидоза. Такие состояния обычно можно избежать подходящей сердечно-сосудистой поддержкой. Лечение состоит в восстановлении сердечно-сосудистой стабильности и применении традиционных мер лечения инфаркта миокарда, например, кислород, уменьшение нагрузки на сердце, ослабление боли и контроль за гипертензией.

Застойная сердечная недостаточность у обожженного ребенка бывает довольно часто и наступает из-за чрезмерного введения жидкостей. Лечение направлено на устранение главной причины: сокращение жидкостей, введение диуретиков в первом случае и лечение сепсиса в последующем.

Аритмиям более всего подвержены маленькие дети и новорожденные. Отсюда следует, что нужно постоянно контролировать электракардиограмму и параметры сердца. Происхождение может быть следующим: нарушение содержения электролитов, миокардиальная ишемия, инфаркт миокарда, эндокардит или имевшиеся до заболевания проблемы с сердцем. Лечение зависит от причины и характера аритмий, но электролиты нужно всегда поддерживать на нормальном уровне.

Острая гипертензия - это синдром, происходящий приблизительно в 10 % у детей с большими ожогами. Наиболее вероятно что это из-за увеличенного выделения ренина из юкстагломерулярного аппарата, который производит избыточный ангиотензин. Состояние будет ухудшаться из-за увеличения уровня катехоламинов и хронической симпатической нервной стимуляции. К осложнениям из-за гипертензии относятся судороги и энцефалопатия. Лечение зависит от быстрого распознавания причины и применять следует антигипертензивные препараты (например, гидрализин 1.5 микрограм/кг 2 мин внутривенно и поддерживать его при 0.75-7 мг/кг/день за 4 приема каждые 6 часов).

Миокардиты и эндокардиты являются следствием инфекции, которая может осложнить течение острой фазы ожогового повреждения и возникают на удивление рано. Лечение требует ранней идентификации состояния и последующей особо направленной внутривенной антибиотико терапией.

Дыхание

Повреждение дыхательных путей. Верхние дыхательные пути повреждаются в результате воздействия тепла и приводят к отеку, опуханию и быстрому развитию обструкции. Лечение - ранняя интубация.

Нижние дыхательные пути повреждаются не теплом, а токсическим эффектом дыма и продуктами горения вместе с выделяющейся кислотой и другими токсическими компонентами. Эффекты таких токсических компонентов ведут к эксудативной пневмонии или РДС у взрослых.

Аталектаз и пневмония могут наступить у больных с ожогом грудной клетки и с уменьшенными признаками движения и плохим кашлевым рефлексом. Эти эффекты осложняются недостаточностью обеспечения ухода и отсасывания из дыхательных путей. Пневмония может наступить в результате недостаточного ухода со стороны медицинского персонала, но ее можно предотвратить. У больного, получающего стероиды, пневмония может привести к летальному исходу.

РДС - это осложнение чаще является фатальным осложнением у детей с большими ожогами, особенно если это сам по себе инфицированный ожог. Общие последствия РДС:

• образование гиалиновой мембраны в альвеоле,
• постепенная облитерация и скопление, создающее картину "печеночного легкого",
• фиброз и окончательная потеря ткани,
• если больной выживает, серьезные легочные нарушения.

Гидроторакс происходит у обожженного ребенка обычно в результате избыточной жидкости во время реанимации. Также это может быть следствием переливания жидкости в неправильно поставленный подключичный катетер. Происходит гемоторакс с кровотечением из пунктируемой подключичной вены. Лечение в обоих случаях - своевременно исправить причину и аспирировать жидкость из плевральной полости желательно через здоровую ткань.

Дефицит кислорода в крови - это возможное летальное осложнение при ожоге, две самые распространенные причины либо отравление угарным газом или нераспознанная врожденная гемоглобинопатия (например, недостаток ).

Осложнения при респираторных вмешательствах.

Из-за неправильной установки респиратора может наступить дыхательный дисбаланс. Кроме того, плохо выполняемая механическая вентиляция может создать баротравму легким с разрушением его архитектоники, уменьшением газообмена и пневмотораксом.

Интубация может привести к обструкции дыхательных путей из-за плохой трубки или баллона или проведения трубки слишком далеко с интубацией главного ствола бронха с последующей обструкцией левого легкого. Следует избегать трахеального или ларингального стеноза из-за травмы трубкой и для этого нужно использовать нужный размер ее и низкое давление в баллоне.

Если это вообще возможно, лучше избегать трахеостомию после продолжительной интубации. Осложнения трахеостомии включают: тяжелый трахеальный стеноз, инфекцию тканей на шее, травматическую трахео-эзофагиальную фистулу и массивное кровотечение из-за эрозии крупных сосудов.

Гематология

Анемия возникает у больных с ожогами вследствие гемолиза, невозмещения кровопотери после операции, потери крови из самой раны, инфекции или депрессии костного мозга (особенно у больных с длительным курсом лечения).

Лейкопения - это возможное осложнение в первые 24-72 после ожога. Временное и клинически не важное уменьшение общих лейкоцитов обычно связано с местным применением сульфадиазина серебра. Лейкопения обычно появляется позже и может быть предвестником инвазивного сепсиса, обычно из-за грам-отрицательных организмов.

Тромбоцитопения также происходит в ранней стадии заболевания. Также это наблюдалось у больных с иссечннными ранами, но не компенсированными в кровопотери после операции. На поздней стадии болезни появление тромбоцитопении может сигнализировать об инвазивном сепсисе.

Могут произойти коагулопатии различного рода из-за потребления коагуляционного фактора, невозмещения кровопотери или наличия инвазивного сепсиса. Рассеянная внутрисосудистая коагулопатия является разрушительной особенно когда она возникает на фоне обширного ожога или сепсиса.

Из-за не совмещения групп крови, вирусного или бактериального заражения, других реакций, могут возникнуть проблемы при переливании как и у любого больного, получающего препараты крови.

Желудочно-кишечный тракт

Язвообразование. Самым распространенным желудочно-кишечным осложнением у обожженных детей являются язвы Курлинга. При таких стрессовых язвах кровотечения варьируют от небольших выделений до сильных, но перфорация в таких случаях наименее типична. Боль от этих стрессовых язв также редко наблюдается у детей.

Образование стрессовых язв может быть либо в желудке, либо в двенадцатиперстной кишке и часто они являются множественными. Обычно они появляются в первую неделю или две после ожога, хотя они могут появиться и на второй день после ожога.

Происхождение этих язв неизвестно, но есть несколько фактров, которые можно ассоциировать со стрессом: повышенная желудочная кислотность, гипотензия, местная вазоконстрикция или высокий уровень циркуляции катехоламинов. У больных с 50 % ожога и более, стрессовые язвы зависят от тяжести ожога; у больных с ожогом менее 50 % язвы чаще всего ассоциируются с инвазивным сепсисом.

Эффективная профилактика против стрессовых язв включает в себя постановку назогастральной трубки и поддержание ph 4.0 или выше применяя дозы антацида, например, аллюминия и гидрохлорида магния (Маалокс). Хорошим профилактическим средством также является кормление через зонд или через рот в соответствующиз дозировках. Если профилактика против язвообразования начинается сразу после поступления, это сокращает риск их появления у детей на 1%.

Лечение кровотечения непонятного происхождения у обожженного ребенка должно быть более консервативным. Обычно бывает достаточно ваготомии и антректомии. Можно сделать предварительную гастродуоденоскопию. Операция по поводу перфорированной язвы требуется редко и проводится в срочном порядке.

Непроходимость кишечника возникает в первые дни у детей с процентом ожоговой поверхности от 25-30 и более и может стать потенциально опасным. Пока не будет движения в кишечнике, нужно поставить назогастральный зонд и таким образом предотвратить срыгивание желудочного содержимого и аспирацию в трахеальное дерево.

В то время как вы продолжаете лечить непроходимость, нужно поддерживать баланс электролитов и кислотного состояния, возмещая потери по назначению. Больные с длительной желудочной аспирацией страдают гипокалемическим метаболическим ацидозом.

Время от времени динамическая непроходимость имитирует механическую кишечную обструкцию. Поскольку непроходимость у обожженных детей встречается чаще, чем механическая обструкция, нужно предпринять любую попытку для постановки точного диагноза перед тем, как начать лечение.

Гепатические изменения также встречаются у обожженных детей. Во время острой фазы ожоговой болезни происходят гепатические изменения из-за гемодинамических проявлений, гипоксии и гипоперфузии, ассоциирующейся с низким сердечным выбросом. Эти изменения отражаются на высоком уровне трансаминазы, фосфата алкалина и билирубина, низком уровне альбумина и длительном времени протромбина. Как только улучшается клиническое состояние, эта форма гепатических изменений улучшается тоже. При инвазивном сепсисе, однако, гепатические изменения ухудшаются и могут значительно ухудшить клиническое состояние ребенка с септическим ожогом.

Второй формой гепатического изменения является переусердствование в гипералиментации. Гепатомегалия наступает из-за липогенеза и происходит в таких случаях регулярно, сопровождаемая патологической картиной холестаза и отложение жира в клетках печени. Повышение фракции сыворотки билирубина является характерным для такого состояния. Определения трансаминазы сыворотки, фосфата алкалина и общий билирубин не обязательны. Дети старшего возраста лучше переносят гепатические изменения, ассоциируемые с гипералиментационным питанием, чем маленькие дети и новорожденные, у которых они могут прогрессировать до фатального исхода.

Третьей формой гепатических изменений, которое может возникнуть - это вирусный гепатит, обычно гепатит Б, наступивший в результате переливания зараженной крови и продуктов крови. Гепатит С также передается через кровь. Симптомы обеих форм гепатита Б и С могут возникнуть спустя 4 недели после переливания и уровень сыворотки трансаминазы резко поднимется.

Возникают и другие менее распространенные желудочно-кишечные осложнения.

Синдром верхней мезентерической артерии (СВМА) редко встречается в виде кишечной обструкции. При потере веса и плохом питании, исчезает мезентерический и ретроперитонеальный жир, верхняя мезентерическая артерия сдавливается и обструктирует третий отдел двенадцатиперстной кишки по отношению к аорте. СВМА синдром проявляется в виде обильной желчной рвоты, особенно если ребенок вынужден лежать долгое время на спине. В этом случае рекомендуется изменить положение, чтобы облегчить эффект СВМА, назогастральное отсасывание и реалиментация. Подобное лечение в течение одной или двух недель должно устранить эти симптомы. Потребность в операции крайне редка, но если она нужна, тогда выбор падает на процедуру дуоденоеюностомии.

Другим редким осложнением является алкалозный холецистит. Гипотензия и ишемия способствует отстаиванию желчи в желчном пузыре, также как и длительное гипералиментационное питание. Непосредственное раздражение из-за оседания солей желчи или вторичной инфекции приведет к острому воспалению желчного пузыря, которое потребует хирургического вмешательства.

К другим желудочно-кишечным осложнениям относится: панкреатит, обычно с симптомами, с такими же физическими и химическими отклонениями, как и не у обожженных больных; язвы пищевода, либо связанные со стрессовыми язвами или при длительной назогастральной интубации; и кишечные язвы либо в толстой или тонкой кишке, что также наблюдается у больных, находящихся на длительном лечении антибиотиками или из-за инфекции клостридия диффициле.

Почки

Основные почечные осложнения были описаны в главе "Почечная реакция и уход". Далее будет приведен список этих осложнений еще раз.

Олигурия чаще всего встречается при неадекватной инфузионной терапии. Также это может быть признаком ранней почечной недостаточности.

Потеря электролитов и кислотный дисбаланс возникает из-за повреждения почек по разным причинам: гипоксии и гипоперфузии; нефротических лекарств, например, аминогликозидов; ингибитора угольной ангидразы ацетата мафенида (сульфамилона). Различные типы таких нарушений ранее уже обсуждались.

Миоглобинурия - самая типичная болезнь у детей с обширными термическими ожогами, но она доброкачественная и самоограничивающаяся, если инфузионная терапия проводится осторожно. Массивная миоглобинурия по причине глубокого электрического повреждения и при острой почечной недостаточности всегда является угрозой. Лечение такого осложнения обсуждается в главе "Электрические повреждения".

Лекарственная нефротоксичность возникает из-за применения аминогликозидов или амфотерицина Б.

Камни в почках не типичное осложнение для ожоговых больных, обычно они появляются позже после выздоровления. Почечные конкременты также редкое проявление при постоянно повышенном давлении у обожженных больных.

Гормоны

Надпочечная недостаточность. У всех обожженных больных существует быстрая гормональная реакция, которая затрагивает гипоталамно-гипофизную надпочечную ось. Об этой реакции было немного написано в главе "Метаболические и Гормональные Изменения". Поскольку для реагирования на стресс организму требуется нормальное функционирование всех гормонов и трофических гормонов гипоталамно-гипофизарной надпочечной системы, включая тяжелые ожоги, любой гормональный дефицит в этой системе ухудшит оптимальную реакцию и уменьшит вероятность выживания. У больных с обширным термическим ожогом обычно происходит "надпочечное истощение" с уменьшенным или отсутствием выделений надпочечных кортикальных гормонов, но теоретически это плохо доказано. В то время как надпочечниковая недостаточность обычно происходит у некоторых больных с обширными ожогами. Роль, которую она играет, не совсем ясна. Экзогенное введение стероидов в этих случаях не всегда бывало эффективным.

Нормальное выделение гормонов из коры надпочечников включает в себя: кортизол (гидрокортизон), кортикостерон и альдостерон. Первые два являются глюкокортикоидами, которые имеют важное воздействие на метаболизм глюкозы и протеинов. Третий - важный адренокортикальный минералокортикоид с эффектом на перераспределение и выделение натрия и калия.

При тяжелых ожогах, кортизол быстро повышается во время первой фазы после ожога и остается повышенным несколько недель до полного заживления. Кроме того, нормальные ежедневные колебания кортизола исчезают у детей с ожогами. Кортикостерон также повышается в первые несколько недель после ожога. Кроме того, было доказано, что восстановление соединительной ткани происходит нормально, когда уровень кортикостерона низкий, но процесс нарушается при его высоком уровне. Альдостерон действует по такому же принципу: быстро и значительно повышается и исчезает до суточных колебаний в пределах нормы.

Исследования, направленные на изучение определения выделений 17-гидроксикортикостероидов с мочой (продукта распада кортизола), показывает его увеличение у больных с ожогами, особенно у септических больных. Эти результаты проводят параллель с определением уровня плазмы различных адренокортикоидных гормонов у ожоговых больных. Только у небольшого числа больных было замечено падение уровня 17-гидроксикортикостероидов, означающее состояние относительной адренокортикоидной недостаточности.

Для определения наличия максимальной стимуляции адренального кортекса используется тест адринокортикотропного гормона (25 мг АКТГ в 11.5 декстрозы и воды, вводимый за 8 часов). Повышение выделения 17-гидроксикортикостероида с мочой означает положительную реакцию на АКТГ тест. Некоторые исследования показывают, что АКТГ тест положителен у больных со средним процентом ожога, которые выживают, но не у больных с обширной площадью ожога, которые умирают. Последний случай (1) показывает, что в группе не реагирующих, 1/3 умерли, 1/3 улучшились после введения экзогенного кортикостероида и 1/3 улучшилась без введения последнего.

Надпочечниковая недостаточность не происходит в виде осложнения у тяжелых ожогов, но возникает обычно у больных с большими ожогами, ухудшая их клиническое состояние. Некоторым больным может помочь экзогенное введение, но как определить каким больным и в какое время это лучше сделать, это остается неопределенным.

Синдром неподходящего выделения антидиуретического гормона (СНВАГ). У обожженных больных уровни АДГ повышаются в первые несколько дней после ожога и затем возвращаются к норме, повышаясь только после обширных операций или при сепсисе. Действие АДГ направлено в основном на увеличение реабсорбции воды в дистальных почечных канальцах. При нормальной реакции на гипонатремию и увеличенный сосудистый объем, выделение АДГ подавлено, приводя к устранению избытка воды и исправлению дисбаланса натрия и воды. Время от времени у обожженных детей, как впрочем и при других заболеваниях, (типа опухолей поджелудочной железы и легких, повреждения ЦНС и определенные хронические инфекции) система не функционирует должным образом и развивается СНВАГ.

СНВАГ характеризуется гипонатремией, гипо-осмолярностью и увеличенным сосудистым объемом. Диагностика основывается на факте концентрации мочи в соотношении с осмолярностью сыворотки. Исследования крови покажут низкий уровень сыворотки натрия (чаще 120 ммоль/л), низкую осмолярность сыворотки (менее 270 мосм/кг) и осмолярность мочи менее чем максимально разбавленная концентрацией натия мочи и больше, чем 20 мЭкв/л.

Основное лечение СНВАГа - это ограничение в жидкости до того, как натрий и осмолярность исправят свои значения и механизм концентрации мочи вернется к норме. Также можно использовать диуретики типа фуросемид.

Гипергликемический синдром. Во время ожоговой болезни может настать состояние, которое характеризуется высоким уровнем сыворотки глюкозы. Такие синдромы могут возникать из-за нескольких факторов, включая полученный ранее сахарный диабет, ненормальную реакцию сахара крови на травму, так называемый "стероидный диабет", ассоциируемый с высоким уровнем глюкокортикоидов, панкреатитом и пожделудочной недостаточностью.

Особо разрушающий гипергликемический синдром был замечен у нескольких детей с ожогами и характеризовался: гликозурией, тяжелой гипергликемией без кетоцидов (уровни от 1500 мг/дл или выше), дегидрацией и комой. Считалось, что кома наступила в результате гипертоничности сыворотки, а гипергликемия - из-за инсулиногенного резерва поджелудочной железы. Лечением в таком случае является сокращение введений глюкозы вместе с инсулином и наполнение калием. В качестве профилактики может служить исключение из диеты на длительное время карбогидратов.

Послеожоговые реконструктивные операции головы и шеи. Техника и принципы

Реконструкция повреждений и рубцов на лице и на шее после ожоговой травмы ставит хирурга в самое щекотливое положение. Хирурги все еще ограничены в своих действиях из-за того, как заживают ткани и образуются рубцы, а также и из-за недостатка донорских. Через знания и существующие методы, точный диагноз недостатка тканей и вторичное отторжение, планирование лечения и осторожное, но смелое выполнение своих планов - все это необходимо при лечении ребенка с ожогом на лице. Дело обстоит еще труднее у ребенка с ожогом из-за осложняющих факторов, например, постоянного физического роста а также эмоционального и психологического развития.

Неоперативные методы

Существуют несколько неоперативных способов, которые позволяют улучшить некоторые рубцы на лице или делают возможным проведение операции с большим успехом.

Эластичные давящие повязки надеваемые на зажившие рубцы лица (а также и на рубцы на всем теле) эффективно снижают образование гипертрофических рубцов, которые непривлекательны с эстетической точки зрения, а также приводят к вторичному нарушению из-за рубцовых контрактур.

Некоторые коммерческие компании (например, Джобст) изготавливают эластичные маски, которые они шьют по индивидуальному заказу. Обычно, больной с рубцами на лице при выписке из больницы получает маску для лица.

Эластичные давящие повязки также имеют преимущество в лечении гипертрофических рубцов. В обоих случаях повязки, применяемые для профилактики и для лечения, нужно носить несколько месяцев, периодически меняя их.

Твердые давящие повязки. Кроме эластичных масок для лица существует разнообразие термопластического материала, который позволяет сделать твердую, индивидуально подогнанную маску, которая будет постоянно давить на обожженную зажившую кожу. Такие маски держутся при помощи эластичных повязок, которые крепятся вокруг головы.

Такие материалы либо прозрачные, либо однотонные, преимущество за прозрачными материалами, потому что тогда за рубцами можно наблюдать не снимая маску.

При изготовлении твердой маски важен опыт и техническое мастерство и часто они требуют переделывания во время ношения для того, чтобы она идеально контролировала давление, оказываемое на рубец.

Фармакологические вещества

Есть несколько фармакологических веществ, которые могут использоваться при лечении рубцов на лице.

Витамин Е. Применение витамина Е (альфа-токорол) оказывает пользу, если рубцы не очень большие и лечение начато рано. Смазывание рубцов дважды в день концентрированным масляным раствором витамина Е не дает видимых результатов первые несколько недель. Не у всех больных такое применение вызывает размягчение и есть некоторые больные, которые проявляют гиперчувствительность к этому витамину.

Стероиды. Использование их либо наружно, либо в виде инъекций кажется одним из наиболее полезных способов лечения гипертрофических рубцов. Самый распространенный стероид наружного применения это триамсинолон в виде мази 0.025 %. Но для того, чтобы были заметны результаты, должно пройти несколько недель. Одним из преимуществ наружного применения триамсинола является прекращение зуда, которое сопровождает образование гипертрофического рубца. Если наружное применение не эффективно и не уменьшает гипертрофию рубца, триамсинолон 0.1 % можно вводить шприцом в места где есть рубец, но не превышая максимальной дозировки. В некоторых случаях смягчение сопровождается покраснением и в конечном результате чем мягче рубец, тем он быстрее бледнеет.

Возраст

Хотя возраст не влияет на принятие решения о неоперативных способах лечения, следует упомянуть что между возрастом и процессом рубцевания существует взаимосвязь.

У большинства детей ожоговые рубцы продолжают меняться, улучшаться на протяжении нескольких лет. Рубцы, полученные в младенчестве реагируют на время по другому, чем рубцы, полученные ребенком в более старшем возрасте. Рубцы, полученные в младенчестве в будущем часто превосходно заживают, они мягкие, что не наблюдается у детей более старшего возраста.

Как противоположность вышенаписанному, рубцы плохо заживают у девочек в подростковом возрасте. Такие рубцы как правило плохо созревают, часто нет улучшения пока не наступит первая менструация.

Методы операций

Ревизия рубца. Есть много способов ревизии местных рубцов на лице при послеожоговой реконструкции и часто хирург не обращает внимания на лицо, поскольку занят более обширными участками.

Прямое иссечение рубца с ограниченным движением при его закрытии обеспечивает удовлетворительный внешний вид, особенно когда внимание обращается на послеоперативный уход за раной. Эта техника в основном применима по краям прежде пересаженной кожи и лоскутов и она улучшает внешний вид рубцов и лучше гармонирует с кожей.

Почечная реакция и оказание помощи

Наряду с оказанием помощи больным с легочной патологией, большое значение имеет и коррекция функции почек, так как при ожоге изменения в почках являются сопутствующим заболеванием. Обеспечение нормального функционирования почек на протяжении ожога является основой успешного лечения ожоговой раны больного. Речь в этой главе пойдет о реакции на ожоговую травму и изменениях, которые происходят в ходе успешного лечения их, которое было предложено доктором Херрином (1). Мы познакомимся с его мнением и детальным описанием почечной реакции на ожоги и все это обсуждение мы разделим на четыре основные группы:

В первые дни после ожога, увеличивается почечное кровотечение. С увеличением кровотечения происходит внутреннее перераспределение между мозговым и кортикальным кровотечением. Также увеличения обычно происходят из-за эффектов, в ходе которых на ожоговой ране образуются различные продукты, факторы просачиваемости, просталгландины, свободный кислород. Усиленное кровотечение почек продолжается до тех пор, пока рана не заживет.

Скорость гломерулярной фильтрации

Коэффициент гломерулярной фильтрации (измеренный путем очищения креатинина) пропорционален циркуляции крови и почечному кровотечению в первые несколько дней после ожога. Во время жидкостной реанимации, которая зависит от циркуляции и успешного достижения внутрисосудистого объема, наблюдаются широкие колебания скорости гломерулярной фильтрации.

Раннее подавление скорости гломерулярной фильтрации происходит у больших ожогов, особенно, если у них в крови присутствует свободный пигмент. Наличие свободной сыворотки миоглобина или гемоглобина, а также и протеина, который изменяется под воздействием тепла и ранний сепсис уменьшает скорость гломерулярной фильтрации - условие, которое может предвещать почечную декомпенсацию.

После основной стабилизации циркуляции и внутрисосудистого объема, скорость гломерулярной фильтрации значительно усиливается и продолжает оставаться такой же на протяжении всей ожоговой болезни. Такие увеличения будут видоизменены с возрастом больного и со степенью ожога. Эти увеличения имеют важное терапевтическое значение для применения лекарств, которые действуют в основном через гломерулярный механизм. Дозировки таких лекарств как цилятидин и аминогликозиды должны быть увеличены, так как они выведутся из кровяного русла быстрее, чем в норме из-за увеличенной скорости гломерулярной фильтрации.

Тубулярная функция

Значительный эффект в тубулярной абсорбции воды наблюдается в первые дни после ожога. В результате ограниченной возможности почек концентрировать или разжижать мочу наступает тубулярное повреждение. В результате больной может испытывать трудности при сдвиге жидкостей в ходе клинического цикла. Уровень антидиуретических гормонов (АДТ) также увеличивается, производя антидиуретический эффект и нарастает тенденция к уменьшенному выходу мочи. В то же самое время, за осмолярностью мочи не следуют изменения осмолярности сыворотки.

Следуя за успешной жидкостной реанимацией, тубулярный дефект сохраняется несколько дней, постепенно улучшаясь, во время которого осмотический диурез провоцирует появление значительной потери калия, которая может потребовать активной замены. После нескольких дней, тубулярное содержание воды приближается к нормальному, уровень АДГ возвращается к норме и диурез меняется в ходе ожоговой болезни.

Натрий

Тубулярное обращение натрия можно выразить путем парциального выделения натрия, как выражено в формуле:

выделенный натрий
ПВ Na = ----------------------- х 100
профильтрованный натрий

Парциальное выделение натрия в первые несколько дней после ожога сильно зависит от общего состояния больного. У больных, которым проводилась неадекватная жидкостная реанимация с последующей гиповолемией и ацидозом, ПВ Na подавлено, как оно подавлено при ранней не-олигурической почечной декомпенсации. С другой стороны, с сильной почечной травмой существует массивное тубулярное отторжение натрия и увеличение парциального выделения натрия.

В последующие дни после стабилизации циркуляции, происходит усиленная потеря натрия как результат недостаточной тубулярной абсорбции. Отсюда следует разбавленный диурез, который затем очищается в последующие дни.

Белки

Первые дни после ожога характеризуются широким разнообразием концентраций мочевых белков проявляющихся значительно в виде смешанной протеинурии. В основном, белки только с высоко молекулярным весом (альбумин, иммуноглобулин) могут появиться в моче и это будет сопровождаться понижением молекулярного веса белков, таких как микроглобулины.

В последующие дни сохранится тубулярная протеинурия, в соответствии со степенью ожога.

Токсины

Глубокие ожоги, электроожоги от высокого напряжения и тяжелые дыхательные повреждения освобождают вещества в сыворотке, все из которых имеют пагубный эффект на тубулярную функцию. Миоглобин, свободная сыворотка гемоглобина и карбоксигемоглобина - все они являются токсичными для почечных канальцев, производя большее или меньшее разрушение возможно путем комбинации трех факторов:

• медленное кровотечение, приводящее к почечной ишемии,
• высокая концентрация мочевой кислоты,
• длительный контакт токсинов с тубулярной стенкой приводит к медленному выделению

Специфическое воздействие лекарств на функцию почек

Аминогликозиды. Из-за увеличенной скорости гломерулярной фильтрации все дети с большими ожогами должны получать аминогликозиды в увеличенных дозах.

Проксимальное тубулярное повреждение аминогликозидами имеет тенденцию ухудшаться у больных с ожогами и может привести к значительной не-олигурической почечной недостаточности. Эта тенденция увеличивается при наличии приема внутрь натрия, потребления воды, метаболический ацидоз и одновременное использование других антибиотиков.

Пенициллин - некоторые синтетические производные пенициллина могут привести к внутриклеточному нефриту.

Цефалоспорин - одним из известных его токсических эффектов является тубулярное повреждение, ведущее к острому тубулярному некрозу.

Амфотерицин В - приводит к почечному сужению кровеносных сосудов с последующим уменьшением почечного кровотечения. Использование этого препарата продолжительно может привести к тубулярному повреждению, потере калия и к невозможности концентрации мочи. Эти эффекты можно свести к минимуму путем алкалинизации больного.

Диуретики - продолжительное использование некоторых групп диуретиков может привести к дислокации сыворотки калия: бензоциадизированные группы могут привести к серьезной гипокалемии, в то время как альдостеромные вещества-антагонисты (спиронолактон) приводит к гиперкалемии. Чрезмерное употребление обеих групп приведет к клинически важному дефициту воды.

Ацетминофен (Тиленол) - выделяется в моче в виде сложных метаболитов, некоторые из которых имеют сильную потенциальную токсичность. Острый тубулярный некроз наблюдается у больных с почечными нарушениями до того или если больной получал слишком высокие дозы.

Нитрат серебра - наилучшую абсорбцию можно достичь, применяя 0.5 % раствор, как основной антисептик. Такая просачиваемость, при уже существующей тубулярной реабсорбции, может привести к гипохлорамическому алкалозу и гипонатремии.

Олигурия у ожоговых больных

Слишком медленное мочеиспускание или олигурия, у обожженных детей всегда является источником больших проблем, независимо от того, на каком этапе ожога это случается. Олигурия может просто отражать низкий внутрисосудистый объем или дефицит воды или, с другой стороны, может означать наличие серьезных почечных повреждений. Короткие испытания увеличения в объеме у таких больных поможет дифференциировать гиповолемию, не-олигурическую почечную недостаточность и олигурическую почечную недостаточность.

Не-олигурическая почечная недостаточность - может иметь медленный, нормальный или высокий выход мочи. Это условие обычно является обратимой формой почечной недостаточности, отражающее тубулярное повреждение и обычно ассоциируется с повреждением пигмента или применением агентов, таких как аминогликозиды или амфотерицин В.

Олигурическая почечная недостаточность - характеризуется медленным выходом мочи в виде ишемического клеточного разрушения всех почечных элементов, которые могут привести к полной остановке работы почек.

Дифференциация причин олигурии у ожоговых детей

Определение олигурии. Олигурия - это такой выход мочи, который меньше, чем 0.5 мл\кг\час или меньше чем 300 мл\м2\24 ч. Это представляет собой минимальный объем, необходимый, чтобы выделить ежедневно нагрузку жидкостью примерно 500 мосм\24 ч - цифра, которая может значительно возрасти у детей с большими ожогами.

Диагностический план. Системный, трехступенчатый план обеспечит основу дифференциации причин олигурии у обожженных детей. Три ступени включают в себя:

• разделение причин в анамнезе и причин, свойственных почкам,
• позыв к мочеиспусканию,
• проблема увеличения объема

Разделение причин в анамнезе должно стать первым шагом в определении причины олигурии. Самой основной причиной олигурии в таком периоде может стать гиповолемия. В таблице 1 перечислены некоторые определения, которые могут помочь в определении причин.

Таблица 1. Разделение до-почечных и почечных причин олигурии у детей.

Параметры	До-почечные	Свойственные почкам
Определения мочи
Особая важность	свыше 1.020	ниже 1.010
Натрий (мэкв\л)	ниже 20	свыше 40
Осмолярность (мосм\л)	свыше 500	ниже 350
Осадок	гиаминовые и тонкие гранулярные цилиндры	почечные тубулярные клетки и цилиндры
Отношение моча\плазма (М\П)
М\П осмолярность	свыше 1.3	ниже 1.3
М\П креатинин	свыше 40	ниже 20
М\П мочевина	свыше 8

Позыв к мочеиспусканию. Ссылаться на так называемый позыв к мочеиспусканию можно только после того, как в реанимации, где можно постоянно контролировать ЦВД и другие показатели, были найдены истинные причины олигурии.

Две дозы лазикса 1-2 мг\кг\доза с перерывом в 4 часа должны произвести реакцию, определяемую как увеличение выхода мочи свыше 2 мл\кг\час. Даже после такой процедуры улучшения работы почек может и не последовать, но применение диуретиков может обратить раннюю олигурическую в не-олигурическую почечную недостаточность, с которой легче справиться.

Маннитол 0.5 - 1.0 гр\кг внутривенно как единичная доза может быть применена вместе с первой дозой лазикса, чтобы простимулировать реакцию. Это нужно делать осторожно, поскольку маннитол увеличит объем крови и может привести к отеку легких, если есть сердечная декомпенсация.

Допамин 2-5 микрограммов\кг\мин внутривенно (почечная доза) является препаратом, который стимулирует фармакологическую реакцию. Нужно прервать использование допамина, если появляется тахикардия или вообще нет реакции.

Проблема жидкостного объема. Вслед за диуретической декомпенсацией, проблема увеличения объема может помочь различить причины олигурии у ожоговых детей. И опять, лучше всего это можно проделать в реанимации, где ведется адекватный мониторинг. Следует осторожно продолжать эту процедуру после того, как жидкость вливалась уже 2 часа, так как может наступить перегрузка.

Жидкостной объем состоит из Рингер лактата или физ.раствора 10-2 % мл\кг, который вливают за 1-2 часа. Адекватной реакцией на это должно быть увеличение выхода мочи свыше 2 мл\кг\ч. Однако, измерение некоторых параметров реакций может служить также дифференциацией между олигурическими причинами, как это показано в таблице 2. Объяснение изменений некоторых параметров также может оказать помощь при выяснении причин олигурии.

Повышение объема мочи случается при гиповолемии и не-олигурической почечной недостаточности, в то время как объем мочи продолжает подавлять олигурическую почечную недостаточность.

Натрий мочи остается низким при олигурической недостаточности, в то время как он повышается, приближаясь к более нормальному при гиповолемии и олигурической недостаточности.

Фракционное выделение натрия увеличивается до нормального значения или слегка выше его и при олигурической недостаточности увеличивается до заметного уровня.

Таблица 2. Реакция увеличения жидкостного объема у детей с олигурией.

Параметры	Состояние до лечения	Гиповолемия	Не-олигурическая недостаточность	Олигурическая недостаточность
Объем мочи (мл\кг\ч)	1	2.0	2.0	0.5
Осмолярность мочи (мосм\л)	800	уменьшена	200-250	250-350
Натрий мочи (мэкв\л)	20	40	20-30	40
Калий мочи (мэкв\л)	20-40	40	20-40	20-40
Азот мочевины сыворотки (мг\дл)	20	20	свыше 20	свыше 20
Натрий сыворотки (мэкв\л)	140	140	ниже 140	ниже 140
Осмолярность сыворотки (мосм\л)	300	290	уменьшена	уменьшена
М\П осмолярность	2	1.5	1.2	1.2
Парциальное выделение натрия (ПВ Na)	1 %	2 %	2 %	4 %

Адаптировано из Херрина. Функция почек при ожогах. Мартин. Острый уход за ожоговыми больными. Филадельфия, Сондерс, 1990. Стр. 247.

Почечная недостаточность у ожоговых больных

Предотвращение Тщательный уход в острой фазе может предотвратить почечную недостаточность. Среди таких мер следует выделяють следующие:

• Энергичная, правильно проводимая жидкостная реанимация с обращением особого внимания на нормальное выделение мочи.
• Избежание гипертензии и продолжительной гиповолемии, которая ведет к тканевой (и почечной) ишемии и гиперфузии.
• Алкалинизация с бикарбонатом натрия (дозы 8.4 % 50 мл = 500 мЭкв) и применение манитола (0.5 - 1.0 гр\кг) вызывает диурез, что важно при предотвращении токсических тубулярных эффектов пигментов и гемохромагенов, освобождаемых в потоке крови при электро - повреждениях или сильных ожогах.
• Плазмаферез или замена плазмы также может быть полезна при достижении циркуляции у больного со слабой реакцией на жидкостную реанимацию.

Лечение почечной недостаточности у ожоговых больных

Общие показания Сокращение жидкостей. При почечной недостаточности жидкости должны быть ограничены приблизительно до 20 % от нормальных суточных потребностей. Жидкости, которые принимаются вовнутрь, через рот, внутривенно, антациды или введения лекарственных препаратов, все они должны строго контролироваться и входить в суточную потребность. В общем объем жидкостей должен включать: 300-400 мл\м2\день или 20 мл\кг\день, чтобы возместить нечувствительные потери. Эта цифра должна увеличиваться на 10 % с каждым градусом по Цельсию, если повышается температура.

Другие замещения потерь

Замещение натрия. Патологические потери натрия, так же как и нормальные ежедневные потребности, должны возмещаться у ожоговых больных с почечной недостаточностью. Нормальные дневные потребности натрия - это 2-3 мЭкв\кг\24 ч. или 30-40 мЭкв\м2\24 ч.

Метаболический ацидоз. Ацидоз развивается в результате потерь продуктов, содержащих органические кислоты, которые будут возрастать у больного с ожоговым гиперметаболизмом. Содержание нормального pH будет требовать применение бикарбоната натрия и объем натрия, предназначенного для этой цели должен входить в объем, как часть рассчитанной дневной потребности натрия.

Общее парентеральное питание. Применение общего парентерального питания у детей с почечной недостаточностью поможет возместить потерю веса и свести к минимуму продукты азотного распада - оба из которых являются важными катаболическими чертами ожогового гиперметаболизма.

Антацидная терапия. Больные с почечной недостаточностью склонны к желудочно-кишечному кровотечению, которое можно предотвратить путем регулярного введения антацидов. Нужно осторожно применять магнезий, чтобы избежать гипермагнезнемию.

Сократить дозы лекарственных препаратов. Лекарственные препараты, применяемые при ожогах, включающие аминогликозиды, пенициллин и его производные, цефалоспорины и циметидины, все они выводятся через почки. Нужно пересмотреть все препараты и сократить их дозы.

Пересмотр диеты. Прием пищи через рот нужно также пересмотреть и приспособить к уменьшенному содержанию протеина и азота.

Гиперкалемия

Гиперкалемия представляет собой потенциальную и внезапную угрозу жизни для детей с почечной недостаточностью и заслуживает особого внимания. Под постоянным контролем должен находиться уровень калия сыворотки и электрокардиограмма. Пики Т-волн представляют собой первые изменения, которые ассоциируются с гиперкалемией, следующей за уменьшением Р-волн, увеличение интервала PR и снижение изолинии ST. Если происходят такие изменения и они связаны с гиперкалемией, лечение должно быть быстрым и эффективным. Уровень сыворотки выше 6.5. мэкв\л требует лечебного вмешательства.

Внутрикишечные введения сульфоната полистерина натрия влияют на обмен калия на натрий, что в свою очередь выводит калий. Дозы 1.0 гр\кг через рот или ректально должны повторяться каждые 1-2 часа, до тех пор, пока уровень калия не придет в норму. Ректальные введения будут действовать через 30 минут, а оральные назначения могут начать действовать через несколько часов до того, как начнет реагировать калий.

Алкалоз. Ph плазмы увеличивается, что приводит к переходу калия в клетку. Дозы в 8.4 % бикарбоната натрия (50 мл = 50 мэкв) предназначаются для этой цели. Нужно быть осторожным, так как может возникнуть тетанические судороги на фоне алкалоза и низкой концентрацией кальция в плазме.

Глюкоза и инсулин. Совместное применение глюкозы и инсулина внутривенно сдвигает калий в клетки, что и наблюдается у некоторых больных с ожогами. Основное лечение может включать введение 25 гр 50 % дистилированной воды вместе с 5 единицами обычного инсулина (доза инсулина рассчитывается на 1 единицу обычного инсулина - 5 гр глюкозы). Это можно повторить при необходимости.

Кальций. Кальций может служить вспомогательным средством при лечении гиперкалемии, но он не коррегирует высокий уровень калия. Основная доза - 10 % глюконата кальция 0.5 мл\кг внутривенно за 3-5 минут. Нужно соблюдать осторожность, чтобы не смешивать кальций и бикарбонат натрия в одно и то же время.

Диализ. Со стойкой гиперкалемией в некоторых формах нужно применять диализ, чтобы снизить уровень до безопасного для жизни.

Диализ и активное очищение. В некоторых случаях у обожженных больных с почечной недостаточностью можно применять диализ и гемофильтрацию, если консервативные меры оказались неудачными. В зависимости от выбранного метода, доступ должен быть через здоровые ткани, если это вообще возможно, чтобы сократить риск генерализации инфекции.

Показания. Показания для диализа у обожженных больных с почечной недостаточностью кратко изложены в таблице 3.

Показания для диализа у обожженных больных.

1. Неконтролируемая перегрузка жидкостями в консервативном лечении приводит к гипертензии или к отеку легких
2. Неконтролируемая гиперкалемия
3. Тяжелый неконтролируемый метаболический ацидоз, осложненный ожоговым гиперметаболизмом
4. Клинические признаки прогрессирующей уремии, особенно при нарушениях ЦНС
5. Гипераммонемия
6. Продолжающееся присутствие нефротоксинов, поддающихся диализу
7. Выраженный токсикоз, не купируемый консервативными методами.

Абельсон и Смит. Настольная книга резидентов по педиатрии. 7 издание. Торонто: 1987 г. стр. 430. Адаптировано.

Перитонеальный диализ. Перитонеальный диализ уничтожает перитонеальную мембрану для растворимого и жидкостного обмена с диффузией токсических веществ в диализате. Этот метод имеет преимущество производства минимальной гемодинамической нестабильности, но не настолько эффективен, как гемодиализ и фильтрация жидкостей. Также наличие внутриабдоминальной жидкости может в дальнейшем привести к респираторным проблемам.

Гемодиализ. Использует внешнюю систему циркуляции, включающую полупроницаемую мембрану, находящуюся в прямом контакте с кровью, что позволяет устранить токсические продукты путем диффузии. Могут быть устранены большие количества жидкости. Это является большим преимуществом у детей с гиперметаболизмом, поскольку метаболический ацидоз и гиперкалемия могут быть приведены в норму. Ограничения включают потребность больного к относительно стабильной циркуляции и доступу к чистым васкулярным тканям.

Гемофильтрация. Гемофильтрация и ультрафильтрация использует внешнюю систему циркуляции, но удаление растворенных веществ и токсинов не зависит от диффузии. Эти процедуры имеют свои преимущества, их можно использовать длительное время, устраняет воду и соединения со средним молекулярным весом. Однако, такое очищение мочи недостаточное, что и ограничивает эффективность методов у ожоговых больных, у которых почечная недостаточность сочетается с гиперметаболизмом.

www.medlux.ru