Моча

Общие свойства мочи.

Количество мочи измеряют в градуированных цилиндрах или пробирках. Определение суточного количества мочи (диуреза) является ценным показателем выделительной функции почек и водного обмена . Диурез взрослого человека в норме составляет 1-2 л , а ребёнка - меньше и зависит от его возраста . Диурез более 2 л называют полиурией . Она бывает при приёме больших количеств жидкостей , рассасывании транссудатов и экссудатов , отёков , после лихорадки в период выздоровления , при нефросклерозе , сахарном и несахарном диабете (до 4-6 л). Временная полиурия может быть при нервном возбуждении. Для гидронефрозов характерна перемежающаяся полиурия .

Цвет. В норме моча соломенно-жёлтого цвета. У новорожденных бесцветная, у ребёнка грудного возраста моча более светлая . Красный цвет или оттенок мочи возникает при гематурии и гемоглобинурии , что указывает на органические поражения почек или усиленный гемолиз . В красноватый цвет моча окрашивается при порфиринурии , мочекислом диатезе, после приёма амидопирина , антипирина , сульфаниламидных препаратов.

Моча с зелёным оттенком появляется при выделение желчных пигментов и метиленового синего, после употребления ревеня, александрийского листа и т. д..

Коричневый цвет мочи обусловливается большим количеством желчных пигментов, распавшейся кровью (метгемоглобиновым) или употреблением некоторых лекарств (фенола, крезола и др.).

Чёрный оттенок, появляющийся при стоянии мочи, наблюдается при алкаптонурии, при которой с мочёй выделяется гемогентизиновая кислота, темнеющая на воздухе.

Молочно-белый оттенок мочи бывает при пиурии, выделении большого количества фосфатов, липоурии.

Интенсивная окраска мочи наблюдается при патологии печени, гипертиреоидизме, гемолитических процессах, заболеваниях сердца, а также при нормальном выделении более концентрированной мочи (при поносе, токсикозах, рвоте, потении и др.). Более светлая моча выделяется при полиуриях (сахарном и несахарном диабете).

Прозрачность (мутность), осадок. Нормальная моча прозрачная, а при её состоянии часто образуется облачко слизи, не имеющее определённого диагностического знания. Помутнение мочи может быть вызвано солями, клеточными элементами и бактериями, слизью, жиром.

Запах. Отмечают только “плодовый запах”, что указывает на выделение большого количества кетоновых тел.

Реакцию мочи следует определять сразу после доставки её в лабораторию, так как при стоянии она может изменяться. Наиболее удобно и быстро определяют реакцию универсальным индикатором, сравнивая изменённую окраску индикаторной бумаги со стандартной колориметрической шкалой. При смешанной пище реакция мочи у взрослого человека слабокислая или нейтральная (рН 5-7, в среднем 6,0).

Относительная плотность мочи даёт представление о концентрации растворённых веществ и определяется специальными ареометрами (урометрами) с делениями от 1,000 до 1,060.

Теория образования мочи

Существует несколько теорий образования мочи, из которых наиболее распространена фильтрационно- реабсорбционно-секреторная. По этой теории, в почечном тельце за сутки фильтруется около 180 л первичной (провизорной) мочи, которая концентрируется в канальцах. При этом эпителий канальцев реабсорбирует часть веществ в кровь. Процессы реабсорбации могут происходить активно, с участием ферментов и затратой энергии, и пассивно- путём простой диффузии. Кроме того, эпителий канальцев активно секретирует некоторые вещества. Фильтрация осуществляется через сложные структурные образования стенки гломерулярного капилляра. Фильтруемая жидкая часть крови попадает через оконца эндотелия, слои базальной мембраны и щели между педикулами подоцитов в просвет капсулы клубочка. Наиболее важное значение в фильтрации имеет базальная мембрана. Фильтрация происходит тем быстрее, чем выше артериальное и ниже коллоидноосмотическое давление. Капиллярное давление в клубочках-9,3-10,7 кПа, а коллоидно- осмотическое давление белков плазмы-3,3-4,0 кПа. Снижение капиллярного давления ниже 6,7 кПа сопровождается нарушением процессов фильтрации. Капиллярное давление регулируется сокращением приводящих и отводящих артериол.

Первичная моча идентична без белковой плазме крови и содержит глюкозу, фосфаты, мочевину, мочевую кислоту, креатин и изредка другие мелкодисперсные белки с молекулярной массой ниже 70000 (до 0,15-0,2 г/л). Относительная плотность первичной мочи 1,010, рН 7,4 .

Первичная моча подвергается в канальцах реабсорбционным процессам, при которых обратно в кровь поступают необходимые для организма вещества (глюкоза, аминокислоты, бикарбонаты, мелкодисперсные белки, соли, вода). В канальцах происходит секреция красителей, лекарственных препаратов, кислот, щелочей. Некоторые элементы фильтрата (креатин, инсулин, и ряд других полисахаридов) вообще не реабсорбируются. Мочевина, мочевая кислота, фосфаты всасываются частично благодаря простой диффузии.

Вещества, подвергающиеся активной реабсорбции, называются высокопороговыми. При взаимодействии с митохондриями из белка образуются гиалиновые капли, которые подвергаются дальнейшему расщеплению при участии ферментов клетки.

Исследование мочи имеет большое значение в диагностике поражений почек, мочевыводящих путей, а также других заболеваний.

Для исследования берут утреннюю мочу, собранную в чистую посуду. Иногда мочу получают катетером. Если необходимо исследовать суточное количество мочи, её следует хранить в период сбора в холодильнике. Применение экспресс-методов значительно упрощает исследование, так как каплю мочи наносят на готовый сухой реактив. Появление определённой окраски указывает на химический состав исследуемой мочи. Для диагностики фенилкетонурии можно исследовать высушенную на фильтрованной бумаге каплю мочи.      

В клинический анализ мочи входит определение её общих свойств, химическое и микроскопическое исследование.

Химическое исследование мочи

Белок в моче определяют с помощью реакции коагуляции. Вначале проводят качественную пробу на белок, а потом определяют его количество. Для определения наличия балка необходимо брать прозрачную мочу, а при помутнении её следует профильтровать через бумажный фильтр.

Качественные пробы всегда проводят в 2 пробирках: одна контрольная, а во второй проводят исследования.

Пробу с сульфосалициловой кислотой считают наиболее чувствительной, используют её 15-20% раствора. Для к 20 г салициловой кислоты добавляют 18-20 мл концентрированной серной кислоты и постепенно нагревают до 100 градусов С. Получают кристаллическую массу сульфосалициловой кислоты. После охлаждения её разводят дистиллированной водой до объёма 150 мл и получают 20% раствор сульфосалициловой кислоты.

Глюкоза в моче здорового человека находится  в очень малых количествах (0,03-0,05 г/л) и не определяется принятых в клинических лабораториях методами исследования.

Качественные реакции на выявление глюкозы в моче.

В клинических лабораториях используется 3 метода: проба Гайнеса, выявление с помощью индикаторной бумаги “Глюкотест” и “АГ- фан”, экспресс-метод с применением готового набора реактивов.

Количественное определение глюкозы в моче. Поляриметрический метод основан на свойстве глюкозы вращать плоскость поляризованного луча вправо.  По углу вращения и определяют количество глюкозы в моче.

Кетоновые (ацетоновые) тела. К ним относят ацетоуксусную и бетаоксимасляную кислоты и ацетон. Кетоновые тела в моче появляются при нарушении обмена веществ. В норме углероды, жиры и белки расщепляются через промежуточные стадии до активной формы ацетата-ацетилкоэнзима А. Ацетилкоэнзим А в организме разлагается до СО2 и Н2О. Для сгорания необходимо присутствие оксалацетата, который образуется при расщеплении углеводов. При недостатке углеводов количественное соотношение между ацетилкоэнзимом А и оксалацетатом нарушается.  Возникает недостаток оксалацетата. Накопление ацетилкоэнзима А и конденсация его молекул приводят в дальнейшем к образованию кетоновых тел.

Билирубин в организме человека образуется при распаде гемоглобина эритроцитов в ретикулоэндотелиальной системе (РЭС). Эта катаболическая фракция, обеспечивает образование 80-85% всего билирубина в организме. Разрушение гемоглобина старых эритроцитов является основным, но не единственным источником образования билирубина. Возможен синтез билирубина из гемоглобина в процессе формирования эритроцитов в костном мозгу, при образование избытка гема по отношению к глобину, при распаде юных эритроцитов до выхождения их в кровь, прямого синтеза желчных пигментов из протопорфирина или его предшественников. Образовавшийся из указанных источников билирубин называют ранней, или  гемопоэтической, фракцией. Он составляет около 11%  всего билирубина резко возрастает в условиях значительно изменённого эритропоэза. Так, при врождённой порфирии, пернициозной, среповидноклеточной, постгеморрагической анемиях, талассемии величена ранней фракции достигает 40-80%.

Билирубин также может образовываться из негемоглобиновых источников: миоглобина, каталазы, пероксидазы, цитохрома С при их распаде. Эта фракция не превышает 5% всего билирубина. Таким образом, основным источником билирубина является гемоглобин.

Уробилиноген, уробилен. Попадая с желчью в кишечник, билирубинглюкурониды подвергаются воздействию бактериальной флоры и остальных составных частей желчи.       При участии фермента глюкуронидазы от билирубинглюкуронидов отщепляется глюкуроновая кислота и боразовавшийся свободный билирубин восстанавливается до уробилиногенов, или уробилиновых тел.  В зависимости от места образования уробилиногена часть его поступает по воротной вене в печень, где либо расщепляется до дипиролльных соединений, либо реэкскретируется. Другая часть уробилиногена, образующаяся в основном в дистальном отделе толстых кишок, по геморрагическим венам попадает в общий круг кровообращения и почками выводится из организма. На воздухе уробилиноген мочи спонтанно окисляется в уробилин. Содержание уробилина в суточном объёме мочи здорового человека колеблется в пределах от 1 до 4 мг.

Повышенное содержание в моче уробилиновых тел получило название уробилинурии. Существует много качественных проб выявления уробилинурии. Наиболее широко  в клинико-лабораторной практике применяются пробы Нейбауера, Шлезингера, Флоранса и Боговолова.

Желчные кислоты. При попадании желчи в мочу кроме билирубина в ней обнаруживают желчные кислоты.

Существуют качественные и количественные пробы определения желчных кислот в моче. Качественные пробы основаны на свойстве этих кислот понижать поверхностное натяжение  жидкостей.

Кровь и кровяные пигменты. Различают почечную (ренальную) и в непочечную (экстраренальную) гематурию. Почечная гематурия может быть органической и функциональной. Органические почечные гематурии встречаются при острых нефритах, особенно диффузорных.

Внепочечные гематурии появляются при воспалительных процессах в мочевыводящих путях и их травмах. Гематурия при пиелитах и пиелоциститах сопровождается пиурией и бактериурией.

Гемоглобин в моче (гемоглобинурия ) появляется при гемоглобинемии. Почечный порог гемоглобина составляет 0,06 ммоль/л. Для выявления гемоглобинурии следует провести химическую реакцию на наличие гемоглобина в моче и микроскопическим исследованием осадка мочи установить отсутствие эритроцитов.

Миоглобин в моче ( миоглобинурия ) появляется в результате распада мышечной ткани. Миоглобин - это мышечный пигмент , по химической структуре близкий к гемоглобину ; почечный порог около 0,15 г/л , миоглобин даёт положительные реакции на кровь. Дифференцировать миоглобин с гемоглобином можно методом спектрофотометрии или с помощью электрофореза на бумаге.

Гемосидерин в моче ( гемосидеринурия ) обнаруживают реакцией с берлинской лазурью. Исследование проводят с осадком мочи.

Порфирины. Определение порфиринов в моче основано на их свойстве флюоресцировать под  действием ультрафиолетового излучения. При выявлении порфиринов встречаются значительные технические затруднения.

Индикан в моче. Индикан образуется в тонкой кишке из триптофана (индоламинопропиновой кислоты). В тканях индол окисляется, превращаясь в индоксил. Как токсическое вещество индоксил обезвреживается серными и глюкориновыми кислотами. Образующиеся калий индоксилсульфат и индоксилглюкуроновая кислота, которые выделяются почками, и получили название мочевого индикана.

Меланин. Почки выделяют бесцветный меланоген. Моча, содержащая меланоген, при стоянии на воздухе темнеет в следствие перехода меланогена в меланин. Чёрно-каричневое окрашивание появляется при добавлении к такой моче железа хлорида, бромной воды, разбавленной серной кислоты.

Патология мочи

Моча при инфекционно-воспалительных процессах в мочеобразующих органах. Главными морфологическими элементами мочи при различных воспалительных процессах являются лейкоциты и эритроциты, количество которых зависит от характера процесса. Возможно также наличие примеси слизи и эпителиоцитов.

Цистит - воспаление мочевого пузыря. Наблюдается у лиц всех возрастов, чаще у женщин. Частота заболевания объясняется серединным положением мочевого пузыря между верхними мочевыми путями и мочеиспускательным каналом, тесной анатомической связью его с половыми органами и нижним отделом кишок, что способствует проникновению инфекции из этих органов в мочевой пузырь. Возбудителями цистита являются кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, диплококки, микро бактерия туберкулёза.

Уретрит. При этом заболевании количество мочи, её относительная плотность и реакция не изменяются. Количество белка незначительное или он может отсутствовать. Нередко макроскопически можно обнаруживать уретральные нити, а так как обычно они находятся во взвешенном состоянии и не попадают в центрифужную пробирку при собирании осадка, то мочу мужчин необходимо изучать макроскопически.

Простатит. Для хронического простатита характерно скопление лейкоцитов в осадке мочи , которые иногда формируются в виде комочков гноя вместе с клетками эпителия предстательной железы.

Моча при болезнях почек. Пиелонефрит-воспаление почечных лоханок, при котором, как правило, поражается и ткань почек. Пиелонефрит является одним из наиболее распространённых заболеваний почек, часто переходит в хроническую форму, которая сопровождается гипертонией и заканчивается уремией.

Острый диффузный гломерулонефрит. При этом заболевание в результате снижения фильтрационной и повышения реабсорбционной функции почек наблюдается олигурия. В улигурической фазе относительная плотность мочи 1022-1032 .

Подострый гломерулонефрит характеризуется разрастанием эпителия капсулы клубочка.

Хронический гломерулонефрит часто является следствием неизлечённого острого нефрита. Однако нередко он развивается без предшествующей острой атаки, т. е. как первичный хронический нефрит. Этиология и патогенез такие же, как и при остром нефрите.