Легочная недостаточность и респираторный дистресс-синдром взрослых

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — собирательный термин, включающий многие острые диффузные инфильтративные повреждения легких различной этиологии (табл. 97-1), сопровождающиеся тяжелой артериальной гипоксемией.

Клиническая и патофизиологическая характеристика

Самый ранний признак — тахипноэ, за которой следует развитие одышки. Исследование артериальных газов крови выявляет уменьшение Р₀ и Р_со и рост альвеоляр-но-артериальной разницы по О₂. Данные физикального обследования и результаты рентгенографии грудной клетки в начальных стадиях нормальны. С прогрессировани-ем процесса развиваются цианоз, одышка и усиливается тахипноэ. При аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы, на рентгенограмме грудной клетки — диффузные двусторонние интерстициальные и альвеолярные инфильтраты.
 

Таблица 97-1 Состояния, способствующие развитию респираторного дистресс-синдрома взрослых

1. Диффузные легочные инфекции (вирусные, бактериальные, микотические, пневмоци-стные)
2. Аспирация [содержимого желудка при синдроме Мендельсона, воды — при несчастном случае (утопление)]
3. Вдыхание токсинов и раздражающих веществ (хлор, NO₂, дым, озон, высокие концентрации О₂)
4. Отек легких, обусловленный передозировкой наркотических средств (героин, метадон, морфин, декстропропоксифен)
5. Ненаркотические лекарственные эффекты (нитрофурантоин)
6. Иммунологический ответ на различные антигены (синдром Гудпасчера, системная красная волчанка)
7. Любая травма вне пределов грудной клетки, сопровождающаяся гипотензией
8. Системные реакции организма на внелегочные процессы (септицемия, вызванная грам-отрицательной микрофлорой; геморрагический панкреатит, эмболия амниотической жидкостью, жировая эмболия)
9. Посткардиопульмональное обходное шунтирование («легкое-насос», «постперфузионное легкое»)

Источник: Ingram R.H.J.: HPIM-13.
 

РДСВ повышает содержание в легких жидкости без увеличения гидростатических сил. Токсичные газы (хлор, NO₂), дым и аспирация кислого желудочного содержимого повреждают главным образом альвеолярно-капиллярную мембрану, тогда как сепсис повышает альвеолярно-капиллярную проницаемость посредством активации и агрегации форменных элементов крови. Рентгенологически диффузная региональная дисфункция легких неоднородна, она сопровождается выраженным вентиляционно-перфузионным дисбалансом и шунтированием крови через спавшиеся альвеолы.

Лечение

На ранних стадиях ингаляции О₂ могут быть достаточны для коррекции гипок-семии, но при прогрессировании процесса требуется ИВЛ. Цель терапии — обеспечить адекватное поступление О₂ в ткани — определяется насыщением артериальной крови кислородом (SaO₂), содержанием гемоглобина, сердечным выбросом и распределением кровотока. Приемлемо состояние, когда достигнуто 90% насыщение (Ра₀ 8 кПа, или 60 мм рт.ст.) при минимальной концентрации вдыхаемого кисло-родаГчто позволяет избежать его токсичности. Содержание гемоглобина должно быть выше 100 г/л. Сердечный выброс обеспечивают на необходимом уровне, вводя внутривенно жидкости и инотропные средства. Для измерения давления наполнения желудочков, гемодинамических показателей и транспорта кислорода может потребоваться катетеризация легочной артерии. ИВЛ способствует улучшению ок-сигенации, повышая средний объем легких. Этого достигают, используя большие объемы газовой смеси (12-15 мл/кг. Если Ра,.₀ не удается повысить до или свыше 8 кПа (60 мм рт.ст.) с помощью большого объёма поступающего воздуха при высоком содержании О₂, повышают положительное конечное экспираторное давление, начиная с 5 см Н₂О, и прибавляют по 2,5 см Н₂О, под контролем поступления О₂. Стратегия увеличения среднего объема легких состоит в применении малых объемов газовой смеси (5-7 мл/кг) с удлинением времени вдоха (инверсия пропорции вентиляции), чтобы увеличить среднее давление в бронхах и, таким образом, средний объем легких. Описанная стратегия зачастую позволяет повысить Р_со .

Осложнения

1. Левожелудочковая недостаточность — типичное, плохо распознаваемое осложнение, особенно у больных, которым применяют ИВЛ.
2. Вторичная бактериальная инфекция может быть не замечена при диффузных изменениях на рентгенограмме.
3. Бронхиальная обструкция возникает вследствие применения эндотрахеаль-ной или трахеостомической трубки.
4. Пневмоторакс и пневмомедиастинум могут вызывать резкое ухудшение состояния больных, которым проводят ИВЛ.

Прогноз

Общая летальность составляет 50% и варьирует в зависимости от природы за-олевания, вызвавшего РДСВ. Если этот синдром развивается в результате внелегочного сепсиса, происходят патологические изменения во многих органах.

( справочник Харрисона по внутренним болезням )