Этические проблемы трансплантологии

В. В. Розанов утверждал: «Смерть также метафизична, как и зачатие». Для религиозного сознания это очевидно. Для антропоцентризма данное суждение приобретает смысл лишь в конкретных ситуациях Одна из таких ситуаций — стремительный выход трансплантации на уровень массо­вой практики и столь же стремительный рост деклараций и документов этического характера, принимаемых профессио­нальными ассоциациями, инструкций и новых законов, ко­торые разрабатывает и предлагает современное право и принимают современные государства Европы и Америки, Азии и Африки. В 1992 году в России также начинает дей­ствовать специально разработанный Закон РФ «О транс­плантации органов и (или) тканей человека».

Нельзя не обратить внимание, что даже такие выдающиеся открытия, как изобретение, например, шприца и игл, или ис­пользование рентгеновского излучения, или открытия микро­биологии и бактериологии и даже формирование «эры анти­биотиков» не сопровождались созданием и принятием новых законодательных актов. Это свидетельствует о том, что выход трансплантации на уровень «физического» управления смер­тью человека является не узкоспециальным, частным медицин­ским вопросом, но серьезной социокультурной проблемой.

В чем заключается это «физическое» управление? Фи­зиологии, философии и религии давно известно, что есте­ственная смерть есть не мгновенный акт, а относительно длительный процесс. Биологическая смерть определяется как «состояние необратимой гибели организма» и традици­онно исчисляется единством трех признаков: прекращени­ем сердечной деятельности (исчезновение пульса на крупных артериях, прекращением биоэлектрической активности сердца); прекращением дыхания; исчезновением всех функ­ций центральной нервной системы. В 1959 году француз­ские невропатологи Моллар и Гулон описали состояние за­предельной комы, что было началом становления концеп­ции «смерти мозга».

В течение 20 лет вопрос о тождестве понятий «биологи­ческая смерть» и «смерть мозга» не стоял. Это четко зафик­сировано в Большой Медицинской Энциклопедии: «Поня­тие «смерть мозга» не идентично понятию «биологическая смерть», хотя наступление биологической смерти в этих слу­чаях неизбежно». В 80-е годы под влиянием целей и задач трансплантологии начинается процесс сближения и иден­тификации этих понятий. Н. В. Тарабарко констатирует, что в 80-х годах «концепция смерти мозга как биологической смерти индивидуума применительно к задачам трансплан­тации была законодательно закреплена во многих странах». Вполне закономерно, что в обществе возникает конкретная оценка подобного и весьма условного отождествления как «исключительно прагматической констатации конца жизни». Если общество принимает «прагматическую смерть мозга», то нет оснований не придерживаться аналогичной логики и при решении вопроса об искусственном поддержании умер­шего в его жизненных функциях до тех пор, пока его органы не станут необходимы, и лишь после «забора» или «изъя­тия» (опять же искусственно) обеспечить смерть, теперь уже биологическую. «Прагматический» исход трансплантации в значительной степени способствует формированию у ме­дицины, наряду с традиционно здравоохранительной, новой функции — смертеобеспечения. А это, в свою очередь, равнозначно принципиальной переоценке отношения обще­ства к медицине и здравоохранению, пациента к врачу, пе­реосмыслению традиционного социального доверия к эти­ческой безупречности врачевания.

В настоящее время трансплантация — одно из направ­лений практического здравоохранения. По данным IX Все­мирного конгресса трансплантологов (1982 г.), пересажено сотни сердец (723), десятки тысяч почек (64000) и т. д. Пока трансплантологические операции исчислялись единицами и носили экспериментальный характер, они вызывали удив­ление и даже одобрение. 1967 год — год, когда К. Бернар­дом была произведена первая в мире пересадка сердца. За ней в течение 1968 года была произведена еще 101 по­добная операция. Эти годы называли в прессе временем «трансплантационной эйфории». Она была вызвана не только профессиональной уникальностью подобных операций. Пе­ресадка сердца, как никакое другое достижение современ­ной культуры, с особой остротой поставило перед ней блок философско-антропологических проблем: что такое чело­век? что определяет личность? в чем заключается челове­ческая самоидентичность?

Расширение практики трансплантологии не снимает ан­тропологическую «остроту» и сопровождается усилением этико-правовой напряженности вокруг этого вида медицинской деятельности. Среди многочисленных видов и подвидов мо­рально-этических вопросов, которые сопровождают буквально каждую трансплантологическую операцию, можно выделить следующие: можно ли говорить о сохранении права челове­ка на свое тело после смерти? каков морально-этический статус умершего человека? возможно ли научно-обоснован­ное донорство? морально ли продление жизни одних людей за счет других? обладает ли смерть этическим смыслом? каковы социокультурные перспективы научно-практического использования человека? Один из способов нахождения ответов на эти вопросы заключается в обращении к истории трансплантации.

История трансплантации. Историки медицины не случайно выделяют в истории транспланта­ции начало собственно научной трансплантации, датируя его XIX веком.

Первые исследования по проблемам трансплантации ис­торики медицины связывают с итальянским доктором Баронио, немецким врачом Райзиндером. Особое внимание уделяется деятельности по созданию костнопластической хирургии Н. И. Пирогова. Нельзя не упомянуть и о первой диссертации Пауля Берта (1865 г.) на тему «О транспланта­ции тканей у животных».

Исследователи Е. К. Азаренко и С. А. Позднякова разде­ляют развитие трансплантологии на два этапа. На первом этапе трансплантация предполагала удаление хирургическим путем патологических изменений тканей и аутопластику. Второй этап связан с собственно «гомотрансплантацией», т. е. заменой утратившего функциональность органа новым (будь то почка, сердце, легкие). Значимыми вехами второго этапа являются экспериментальные пересадки почки А. Карреля; первая ксенотрансплантация почки (от свиньи) Уль­мана (1902 г.); первая в мире пересадка кадаверной почки (от трупа, так называемая аллотрансплантация) Ю. Воро­ным (1931 г.); первая имплантация искусственного сердца В. П. Демиховым (1937 г.); первые успешные пересадки почки от живых доноров в клинике Д. Хьюма (1952 г.); раз­работка действующей модели искусственного сердца для клинических целей У. Колффом и Т. Акуцу (1957 г.); первая в России успешная пересадка почки в клинике Б. Петров­ским (1965 г.); первая в мире пересадка сердца от челове­ка к человеку К. Бернардом (1967 г.); публикация «гарвард­ских» критериев «смерти мозга» (1967 г.); организация Евротрансплантата В. Роодом для обмена органами по тестам гистологической совместимости (1967 г.); создание НИИ трансплантации органов и тканей АМН СССР Г. Соловье­вым (1967 г.); первая в России успешная пересадка сердца в клинике В. Шумаковым (1986 г.); принятие Верховным Со­ветом РФ Закона «О трансплантации органов и (или) тка­ней человека» (1992 г.).

Выделение истории научной трансплантации означает признание существования трансплантации «ненаучной», или точнее, донаучной. Ведущей идеей донаучной трансплан­тации, которая остается значимой и для современной ме­дицины, является идея «переноса жизни». В древних язы­ческих культурах за субстанцию жизни принималась кровь. Возникновение болезни связывали с ослаблением жизнен­ных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось с помощью вливания «здоровой крови». История врачева­ния и знахарства полна историями переливания крови от животных, младенцев людям пожилого возраста с целью достижения омоложения. У Овидия Медея именно так, вли­вая старцу Пелию кровь овцы, возвращает ему юность. Гиппократ полагал, что употребление, например, злым че­ловеком крови овцы может изменить душевные свойства человека.

Мифо-идеологическое явление вампиризма с его ритуаль­но-сакральными манипуляциями с кровью послужили основа­нием для практически 100-летнего запрещения Ватиканом любых форм переливания крови. Одно несомненно: перели­вание крови как научный метод возникает из магии крови. Весьма характерно в этой связи суждение доктора И. Т. Спас­ского, который в 1834 году, принимая участие в обсуждении метода переливания крови во время родов, писал: «Вводимая в сих случаях (потеря крови при родах) в вену кровь, вероят­но, действует не столько своим количеством, сколько живи­тельными свойствами, возбуждая деятельность сердца и кро­веносных сосудов».

Рассматривая историю трансплантации, мы не случайно ос­танавливаемся на проблеме переливания крови. Переливание крови, как обеспечение «переноса жизни», является логическим началом теории и практики пересадки органов и тканей. Но можно говорить не только о логической связи между транс­плантацией и переливанием крови, но и о связи конкретно-исторической. Исследователи В. Прозоровский, Л. Велишева, Е. Бурштейн, Ч. Гусейнов, И. Воронова, А. Сокольский, А. Улья­нов констатировали: «Развитию современной проблемы транс­плантации органов послужило оригинальное открытие русских хирургов — переливание трупной крови. Это явилось толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъя­тия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговиц». Первое в мире отделение по заготовке трупной крови в НИИ им. Н. В. Склифассовского стало прообразом «банка органов», созданного впоследствии в США. Опыт ре­шения проблемы донорства в Советской России нельзя не учитывать при характеристике современного положения в области клинической трансплантации.

Этико-правовые принципы транс­плантации человеческих органов. С 1937 года по 1992 годы в России «работало» Постановле­ние Совнаркома «О порядке проведения медицинских опе­раций», согласно которому, тела сограждан после смерти становились как бы собственностью государства и практи­чески автоматически обслуживали «интересы науки и об­щества». Еще в 1980 году историки медицины констатиро­вали: «Широкое применение в клинической практике кадаверных (трупных) тканей и органов составляет неоспори­мый приоритет советской медицины». Этот «приоритет» основывался на отрицании права человека распоряжаться своим телом после смерти, что является естественным след­ствием прагматическо-материалистического понимания че­ловека. Согласно этой позиции, со смертью человека теря­ют силу и все его права, так как он перестает быть субъек­том воли, права и требований (тем более, если он, в силу определенных исторических условий, не получил возмож­ность стать субъектом права и при жизни).

В 1992 году законодательство России было приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства че­ловека в сфере медицины, разработанными Всемирной ор­ганизацией здравоохранения (ВОЗ). Основная позиция ВОЗ по вопросу о праве человека на свое тело после смерти сво­дится к признанию этого права по аналогии права человека распоряжаться своей собственностью после смерти.

Основываясь на рекомендациях ВОЗ, Закон РФ «О транс­плантации органов и (или) тканей человека» вводит пре­зумпцию согласия (неиспрошенное согласие), согласно ко­торой, забор и использование органов из трупа осуществ­ляется, если умерший при жизни не высказывал возраже­ний против этого, или если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т. е. каждый человек практически автомати­чески превращается в донора после смерти, если он не вы­сказал своего отрицательного отношения к этому.

«Презумпция согласия» является одной из двух ос­новных юридических моделей регулирования процеду­рой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.

Второй моделью является так называемое «испрошен­ное согласие», которое означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие орга­на, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявле­ния. Доктрина «испрошенного согласия» предполагает оп­ределенное документальное подтверждение «согласия». Примером подобного документа являются «карточки доно­ра», поучаемые в США теми, кто высказывает свое согла­сие на донорство. Доктрина «испрошенного согла-сия» принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии. При этом специали­сты полагают, что принцип «презумпция согласия» являет­ся более эффективным, т. е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации. Российские же трансплантологи считают, что «процесс получения согла­сия на изъятие органов по-прежнему является в нашей стране основным фактором, сдерживающим развитие (рас­ширение) донорства. Прямое обращение врачей к паци­енту или его родственникам («испрошенное согласие») в силу культурно-исторических особенностей России, как правило, ответного движения не вызывает (одни исследо­ватели называют это «недостаточной цивилизованностью», а другие — «нравственной чуткостью»). В то же время при­нятие врачом «решения о «неиспрошенном согласии» в ус­ловиях почти полной неинформированности населения по правовым вопросам органного донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия для должностного лица со стороны родственников умершего».

Тем не менее в современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пере­садок, что является одним из объективных оснований того, что одной из устойчивых особенностей современного об­щества становится «дефицит донорских органов». Состоя­ние «дефицита донорских органов» — это хроническое не­соответствие между их «спросом» и «предложением». В любой момент времени приблизительно 8000-10000 чело­век ожидают донорский орган. Это заставляет специалистов-трансплантологов искать, определять и прокладывать «пути» к стабильным источникам донорского материала. Один из путей приводит к необходимости определения «момента смерти», что значительно расширит, с точки зрения специалистов, возможности получения органов для трансплантации. Еще одним путем становится «ранняя кон­статация смерти мозга» и выявление «потенциальных до­норов».

Эти «пути» — движение в направлении к прагматическо­му отношению к смерти человека с возможностью недопус­тимых для общества последствий, например, к утвержде­нию прагматико-потребительного отношения к человеку, тело или части тела которого становятся объектом коммерче­ских сделок. С тенденциями коммерсализации трансплан­тации связан запрет на куплю-продажу органов и (или) тка­ней человека, зафиксированный в статье 1 Закона РФ «О трансплантации», что лишь свидетельствует о реальности этих процессов. Характерно, что сами трансплантологи на основании несложных расчетов приходят к выводу: «Приоб­ретение и использование живых почек и роговиц оказыва­ется значительно доходнее, чем промышленное предпри­нимательство». Формой противостояния коммерсализации трансплантации является запрет на трансплантацию донор­ских органов от живых неродственных индивидуумов в За­коне «О трансплантации».

Трансплантация органов от живых доноров не менее про­блематична в этическом плане, чем превращение умерше­го человека в донора. Нравственно ли продлевать жизнь на какое-то время ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? Гу­манная цель продления и спасения жизни реципиента теря­ет статус гуманности, когда средством ее достижения ста­новится нанесение вреда жизни и здоровью донора.

Не менее драматичными являются ситуации дефицита донорских органов. Относительно проблемы выбора между получателями донорских органов российскими специали­стами принимаются два общих правила. Одно из них гла­сит: «Приоритет распределения донорских органов не дол­жен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием».

Второе: «Донорские органы должны пересаживать наи­более оптимальному пациенту исключительно по медицин­ским (иммунологическим) показателям».

Определенной гарантией справедливости при распре­делении донорских органов является включение реципиен­тов в трансплантологическую программу, которая форми­руется на базе «листа ожидания» регионального или меж­регионального уровней. Реципиенты получают равные пра­ва на соответствующего им донора в пределах этих про­грамм, которыми предусмотрен также обмен донорскими трансплантантами между трансплантационными объедине­ниями. Обеспечение «равных прав» реализуется через ме­ханизм выбора сугубо по медицинским показаниям, тяже­стью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипической характеристик донора. К известным трансплантационным центрам относятся Евротрансплантант, Франс-трансплант, Скандиотрансплант, Норд-Италия-трансплант и др. Оценивая такую систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупот­реблений, рекомендация по созданию «системы заготовки донорских органов на региональном или национальных уров­нях» оценивается как одно из общих этических правил.

Либеральная позиция. Либеральная по­зиция сводится к оправданию, обоснованию, пропаганде трансплантации как нового направления в медицине. В каче­стве характерного примера либерального основания донор­ства может быть приведена концепция «физиологического коллективизма», разработанная в 30-е годы А. Богдановым, организатором первого в мире Института переливания кро­ви. Согласно этой концепции, донорство — это новая этиче­ская и социальная норма, а переливание крови — один из способов «братания людей» (буквального) и создания из от­дельных индивудуумов общества как (опять же буквального) единого «социального организма».

Современные трансплантологи не создают утопических концепций, но стремятся выйти на уровень этических пра­вил и норм своей деятельности. Различные формы реко­мендаций и правил, которые принимают специалисты-трансплантологи в границах либеральной позиции, имеют своим фундаментальным основанием два принципа антропоцен­тризма. Первый касается натуралистическо-материалистического понимания человека, второй — конечности жизни (отрицания бессмертия души).

Расширение практики трансплантации либеральные идео­логи связывают с преодолением «мифического отношения к сердцу как вместилищу души» и символу человеческой идентичности, с преодолением отношения к смерти как «пе­реходному состоянию». Они видят прямую связь между про­грессирующим развитием трансплантации и преодолением общественного психологического барьера в виде традици­онно-религиозной культуры с ее системой ритуалов и отно­шением к смерти. Они полагают, что успех трансплантологии возможен только в условиях «развитого и подготов­ленного общественного мнения, признающего безуслов­ность гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов». Среди безусловных гу­манистических ценностей особо выделяются следующие три:

добровольность, альтруизм, независимость

Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие «анатомичесие дары». Подчеркивая «дарственность», т. е. без­возмездность «анатомических даров», либеральная биоэти­ка пытается преодолеть и исключить возможные экономиче­ские мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно значи­мого, нравственного статуса «дарения». Тем не менее либе­ральная биоэтика представлена и попытками объединения «экономической выгоды» и «гуманности». Широко известен аргумент, что высокая цена органов, которую в состоянии заплатить предприниматели, обеспечит донорам стран «третьего мира» нормальный уровень жизни и спасет многих людей от голода. В ряду подобных аргументов оказывается и следующее суждение: «Не должна запрещаться оплата ра­зумных расходов за медицинские услуги, связанные с пре­доставлением донорского органа (но не за орган)».

«Разумность расходов» и гуманность целей транспланта­ции может не вызывать сомнений. Но средства ее реализа­ции, предполагающие экономические отношения по типу «ку­пли-продажи», включая и их превращенные формы («даре­ние»), с неизбежостью умаляют ее этический смысл. Кантовский критерий этичности — рассмотрение человека как «цели», а не как «средства» — несоразмерен с подобной экономиче­ской разумностью и целесообразностью. Именно кантовский критерий этичности положен в основание статьи 1 Закона РФ «О трансплантации», где четко оговорено: «Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи».

В Предисловии к Руководству по трансплантологии ака­демик В. И. Шумаков ставит задачу организации «научно обоснованной пропаганды донорства». Такая постановка задачи может иметь своим следствием лишь какой-нибудь новый вариант богдановского «физиологического коллек­тивизма». Стремление науки научными средствами обосно­вать донорство не вполне корректно. Обоснование донор­ства не задача науки, будь то физиология, биология, химия, генетика и т. п. Обоснование донорства — это задача эти­ки, в том числе этики религиозной. Об этом свидетельству­ет и понятие «дарение органов», которое становится новым символом любви, взаимной заботы и спасения жизни, но, по сути дела, представляет собой современную трансфор­мацию традиционно-религиозной идеи жертвы.

Консервативная позиция. Консерватив­ная позиция менее всего склонна содействовать тому, что­бы современная российская наука вновь вставала на исхожий советским атеизмом вдоль и поперек тупиковый путь противопоставления науки и веры. Сегодня естествознание получило возможность понять, что, во-первых, действитель­ное различие между наукой и верой является условием их самоценности и, во-вторых, насколько произвольно и упро­щенно их «воинственное» исключение друг друга.

В Православном Символе Веры утверждается вера в вос­кресение мертвых. Вопрос, включает ли «оживление костей» воссоздание целостности тела, которое стало жертвой трансплантологической практики, является исключительно пред­метом веры. И при этом главное, что какую бы научную фор­му ни принимал атеизм, он также обречен всего лишь на веру, правда атеистическую, в невозможность Воскресения мертвых, так как никакими научными доказательствами этой невозможности атеизм не располагает и располагать не мо­жет. Путь противопоставления одной веры другой беспер­спективен для сторонников и идеологов «научно обоснован­ного донорства». Реальные же возможности обоснования до­норства заключены не в науке, а в самой религии.

Известно, что все мировые религии сохраняют почти­тельное отношение к телу покойного. К сожалению, пони­мание смерти в натуралистическо-материалистическом мировоззрении порождает весьма типичное к ней отноше­ние. Оно проявляется, например, в следующей рекоменда­ции врачам и сестрам, которые находятся в состоянии «эмо­ционального раздвоения» в своем восприятии человека с диагнозом смерти мозга как определенной личности: «В таких случаях надо четко осознавать: при смерти мозга па­циент перестает быть человеческой индивидуальностью».

Христианская позиция, которую выразил профессор бо­гословия В. И. Несмелов, исходит из того, что физическая смерть — не столько переход в новую жизнь, сколько «по­следний момент действительной жизни». Понимание смерти как пусть последней, но «стадии жизни», как «личностно значимого события», отношение к которому — это область человеколюбия, область собственно нравственного отно­шения между человеком умершим и человеком живым, в частности, между умершим больным и врачом как субъек­том нравственных отношений.

В христианстве мертвое тело остается пространством лич­ности. Почтение к умершему непосредственно связано с ува­жением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частно­сти, нанесение повреждений телу, влечет за собой в конце концов потерю уважения к живущему. Прагматическое исполь­зование трупов в медицине влечет за собой усиление потре­бительского отношения к человеку. Это проявляется в устой­чивой и, к сожалению, неизбежной тенденции коммерсализации медицины. Закон Российской Федерации «О трансплан­тации органов и тканей» запрещает куплю-продажу человече­ских органов, что как нельзя более убедительно свидетельст­вует о реальности подобных сделок, создавая при этом новый набор «мотивов» для так называемых преднамеренных убийств.

Возможна ли оценка трансплантологической практики, и какой она может быть в контексте Православия? Отец Ана­толий Берестов, настоятель домового храма преп. Серафи­ма Саровского при Институте трансплантации говорит, что Православной Церкви еще предстоит определиться в эти­ческом плане в отношении вопроса трансплантологии. Это определение, конечно же, будет включать анализ того, как произошел и происходит подмен добра злом, т. е. как стрем­ление спасти человеческую жизнь оборачивается уничиже­нием другой жизни — нанесением вреда живому донору, использованием человеческих трупов в качестве доноров, отношением к пациенту с диагнозом смерть мозга как к хранилищу запасных органов и т. д. и т. п.

Эти «явления» вопиют о том, что даже такая фундамен­тальная цель, как спасение человеческой жизни, требует соблюдения множества условий, среди которых соблюде­ние свободы и добровольности, т. е. ценностей, которые составляют суть самопожертвования.

В православной этической традиции никогда не шла речь о том, что нельзя жертвовать собою во имя спасения жизни человека. Напротив, «нет больше той любви, как если кто по­ложит душу свою за друзей своих» (Ин., 15: 13). Сама жерт­венная смерть Спасителя является свидетельством этической ценности самопожертвования. Но самопожертвование, как сознательное и добровольное действие человека, исключает любое внушаемое воздействие и насилие. Определенным ви­дом нравственного «насилия», с нашей точки зрения, может стать превращение человеческой способности к жертвенно­сти в норму, или правило, или новый критерий гуманности.

Практика трансплантации органов вышла сегодня из уз­коэкспериментальных рамок на уровень обычной медицин­ской отрасли. Своей несоразмерностью этическим христи­анским ориентациям она небывало увеличивает социаль­ную опасность ошибки, которая может оказаться гибельной для каждого человека и для культуры в целом.

Найти, понять и принять меру сотворчества Бога и чело­века в спасении Жизни — это действительно непростая за­дача разумного отношения к этическим проблемам транс­плантации. Но путь разума, и особенно разума нравствен­ного, не исключает, а напротив, предполагает и запреты, и самоограничение. Для религиозной нравственной филосо­фии очевидно, что все разумное имеет свои пределы, бес­предельны только глупость и безумие.