Иммунизация

Предпосылки

Вакцинация против инфекционных заболеваний является одним из наиболее мощных и эффективных методов клинической медицины. Благодаря иммунизации многие ранее широко распространенные инфекции, например, оспа, полиомиелит, корь, инфекция Haemophilus influenzae (хронический бронхит. Прим. ред.) были устранены или существенно ограничены. Тем не менее, благодушие и социально-экономические границы мешают проведению иммунизации, соответствующей потребностям человечества. Взрослые, в частности, обычно не получают иммунизации против пневмококковой, Н. influenzae и столбнячно-дифтерийной инфекции.

Активная иммунизация

Активная иммунизация, или вакцинация, представляет собой введение вакцины или анатоксина для формирования длительной защиты организма. Живые вакцины обычно противопоказаны больным, получающим иммуносупрессоры, на фоне лихорадки или в период беременности (табл. 42-1 и 42-2).

Пассивная иммунизация

Пассивная иммунизация обеспечивает создание временного иммунитета в организме путем введения чужеродных иммунных субстанций, таких как антитела (табл. 42-3).

Таблица 42-1 Активная иммунизация здоровых взрослых людей
 

Название и тип вакцины	Методика введения и мишень	Примечания
Дифтерийно-столбнячный анатоксин (в России соответствует: АДС — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин) (дифтерийно-столбнячно-коклюшная вакцина). В России принято название АКДС-вакцина (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина)	Внутримышечно, по крайней мере, каждые 10 лет; после опасных в отношении столбняка ран, если прошло > 5 лет после последнего введения СА	Уменьшенная доза дифтерийного анатоксина в сравнении с ДТР. Ранее неиммунизированному взрослому необходимо провести пассивную иммунизацию + ввести столбнячный анатоксин при травме
Грипп, инактивированная вакцина	Внутримышечно или подкожно ранней осенью взрослым не старше 65 лет или с хроническими заболеваниями (см. табл.42-2)	Противопоказано при остром лихорадочном заболевании. Большинство больных с аллергией к яичному белку следует иммунизировать с осторожностью
Пневмококковая 23-валентная полисахаридная вакцина Корь, живая аттенуированная вакцина	Однократно подкожно. Всем взрослым моложе 65 лет или при высоком риске серьезной инфекции (см. табл. 42-2) Однократно подкожно. Всем взрослым, родившимся после 1956 г., без анамнестических данных о заболевании или иммунизации	Может быть введена одновременно с противогриппозной в разные участки тела. Серологические исследования иммунитета необязательны, поскольку инфекция или иммунизация не служит противопоказанием к ревакцинации
Эпидемический паротит, живая аттенуированная вакцина	Однократно подкожно. Всем взрослым, особенно мужчинам без анамнестических данных об иммунизации или инфекции	Для профилактики орхита у мужчин. Целесообразно введение комбинированной вакцины (корь + паротит)
Краснуха, живая аттенуированная вакцина	Однократно, подкожно. Всем серонегативным женщинам, особенно в детородном возрасте	Только женщинам при отсутствии у них специфических антител или если беременность может быть предотвращена в течение 3 мес

Таблица 42-2 Индивидуальная активная иммунизация лиц с высоким риском заражения и развития тяжелой инфекции
 

Название вакцины и тип	Методика введения  и мишень для защиты	Примечание
Грипп, инактивированная вакцина	Внутримышечно или подкожно ежегодно. Для ; больных с хроническими ; заболеваниями сердца, легких, почек, нарушением метаболизма (сахарный диабет); тяжелой анемией; иммунодепрессией (включая СПИД); для медицинского персонала, ухаживающего за этими больными, молодых врачей (резидентов) в учреждениях, где находятся такие больные	Для снижения риска увеличения смертности, заболеваемости и числа постгриппозных осложнений. Детям вводят вакцину только из фракционированного вируса. См. табл. 42- 1
Пневмококковая 23-валентная полисахаридная вакцина	Внутримышечно или подкожно однократно. Та же популяция, что и в случае с гриппом, или больные циррозом печени, алкоголизмом, функциональной или анатомической аспленией (серповидно-клеточная анемия), миеломой, нефротическим синдромом, с истечением ликвора, иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция)	См. также табл.42- 1. Ревакцинация показана лицам с высоким риском (например, аспления) спустя 6 лет. Ревакцинация также показана через 3-5 лет больным с нефротическим синдромом, почечной недостаточностью и после трансплантации органов
Гепатит В, инактивированная или рекомбинантная генноинженерная вакцина	3 дозы в дельтовидную мышцу с интервалом в 1 и 6 мес. Медперсоналу, контактирующему с препаратами крови; лицам, находившимся в бытовых и сексуальных контактах с больными острым или хроническим гепатитом В; больным и персоналу учреждений для умственно отсталых; получающим сеансы гемодиализа или трансфузии факторов свертывания крови; больным с множественными сексуальным»	Беременность не служит противопоказанием к вакцинации женщин с высоким риском заражения гепатитом

Таблица 42-2 Индивидуальная активная иммунизация лиц с высоким риском заражения и развития тяжелой инфекции (продолжение)
 

Название вакцины и тип	Методика введения и мишень для защиты	Примечание
	контактами, получающим лекарства внутривенно, находящимся в заключении; лицам с риском эндемических заболеваний; детям от HBsAg(+) матерей. Всем детя\ 3 дозы внутримышечно в первые 18 мес жизни
Менингококковая 4-валентная полисахаридная вакцина	Подкожно, однократно. Для ликвидации эпидемических вспышек и в дополнение к химиопрофилактике при бытовых контактах; больным с функциональной или анатомической аспленией (серповидно-клеточная анемия) при дефекте терминальных компонентов комплемента	Чаще встречается тип В инфекции; в то же время нет вакцины против менингококковой инфекции, вызванной возбудителем серогруппы В. Контактным дают рифампицин
В. Haemophilus influenzae тип В конъюгированная вакцина (Hib)	Всем детям. Вводят внутримышечно в 3-4 приема в возрасте 2-15 мес в зависимости от типа вакцины. А также — взрослым с высоким риском заражения
БЦЖ, живая аттенуированная вакцина (туберкулез)	Подкожно или внутрикожно однократно. Лицам с высоким эндемическим риском заболевания; персоналу, ухаживающему за соответствующими больными	Иммунодефицит (ВИЧ-инфекция) служит противопоказанием к БЦЖ вакцинации
Аденовирусная, бивалентная живая, аттенуированная вакцина	Однократно внутрь. Только для новобранцев в войсках
Антирабическая человеческая диплоидная клеточная  вакцина (HDCV)	Предконтактная профилактика: 3 дозы внутримышечно в дни 0-й, 7-й и в любой день с 21-го по 28-й. Постконтактная профилактика: 5 доз внутримышечно в дни 0-й, 3-й, 7-й, 14-й и 28-й после введения HRIG (см. табл. 42-3)	Предконтактная профилактика для лиц с высоким риском контакта с вирусом бешенства (ветеринары, лабораторные работники).

Таблица 42-2 Индивидуальная активная иммунизация лиц с высоким риском заражения и развития тяжелой инфекции (окончание)
 

Название вакцины и тип	Методика введения и мишень для защиты	Примечание
Полиомиелит: Живая атгенуированная вакцина	Вводят 4 дозы внутрь: в день 0-й, затем в 1-2-й, 3-4-й и 9-16-й месяцы. Для неиммунизированных взрослых при непосредственном риске контакта с вирусной инфекцией	Плановая профилактика против полиовирусов у взрослых в США не рекомендуется
Инактивированная вакцина	Вводят 3 дозы подкожно в день 0-й, а также в 1-2-й и в 6-12-й месяцы. Для неиммунизированных пациентов с иммунодефицитом и при бытовых контактах, для работников здравоохранения и путешественников, контактирующих с диким типом вируса	Срочная профилактика (включая беременных женщин): использовать живую аттенуированную вакцину
Брюшнотифозная живая вакцина, внутрь (Ту 21 а)	4 дозы внутрь; с промежутком в 1 день. При путешествиях за границу	Не применять при беременности или у больных с иммуносупрессией
Желтая лихорадка, живая аттенуированная вакцина	Подкожно однократно с промежутком в 10 лет. Применять только в специальных центрах по вакцинации	Противопоказаны при иммунодефиците, при беременности и у детей младше 6 мес
Холера. Вакцина, содержащая убитые вибрионы	Подкожно через 6 мес. Только при необходимости поездки в страну, где существует опасность заражения данной инфекцией	Профилактика инфекции более эффективна при осуществлении общих санитарно-гигиенических мероприятий
Японский энцефалит, тип В; Инактивированная вирусная вакцина	Для путешествующих по сельской местности на Дальнем Востоке, включая Корею и Китай	В плановом порядке вводят детям в эндемических областях

Таблица 42-3 Пассивная иммунизация
 

Заболевание	Препарат выбора	Мишень для защиты и методика введения	Примечание
ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Гепатит А	Иммуноглобулин человеческий сывороточный	Контакты в дневном профилактории, бытовые в заключении, 0,02 мл/кг внутримышечно	До 0,06 мл/кг внутримышечно для профилактики при путешествии за границу
Гепатит В	Человеческий иммуноглобулин гепатита В (HBIG)	1. Дети от HBsAg (+) матерей, 0,5 мл внутримышечно; 2. Чрескожный или сексуальный контакт с больным гепатитом В, 0,06 мл/кг внутримышечно	HBIG обычно вводят с соответствующими вакцинами против гепатита В
Ветряная оспа	Иммуноглобулин против ветряной оспы и опоясывающего лишая (VZIG)	1. Контактные дети с высоким риском тяжелого течения инфекции. 2. Контактные взрослые со слабым иммунитетом, 125 ЕД/10кг внутримышечно (от 125 до 625 ЕД)
Столбняк	Человеческий столбнячный иммуноглобулин (TIG)	Ранения (кроме чистых минимальных ран) без четкого анамнеза о проведении полноценной иммунизации, 500-3000 ЕД внутримышечно, частью вакцины инфильтрировать ткани вокруг раны	Обычно также вводят столбнячно-дифтерийный анатоксин
Бешенство	Человеческий антирабический иммуноглобулин (HRIG)	Лицам с серьезным подозрением на контакт с возможно бешеным животным. Лицам, иммунизированным в полном объеме против бешенства, вводят не HRIG, а лишь 2 дозы антирабической вакцины в дни 0-й и 3-й 20 ИЕ/кг, половиной инфильтрируют ткани вокруг раны, остальное - внутримышечно	Вводят максимально рано с последующим 5-кратным введением антирабической вакцины в дни 0-й, 3-й, 7-й, 14-й и 28-й
Корь	Человеческий сывороточный иммуноглобулин	Восприимчивым лицам при бытовом и ином контакте, в течение 6 сут со времени контакта,	Лечение заболевания

Заболевание	Препарат выбора	Мишень для защиты и методика введения	Примечание
ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Краснуха	Человеческий сывороточный иммуноглобулин	в особенности при иммуносупрессии у больного (включая больных ВИЧ-инфекцией) и детей; 0,25 мл/кг внутримышечно Беременным женщинам, контактным на ранних этапах беременности, если ее прерывание нежелательно; 0,55 мл/кг внутримышечно. Плановую вакцинацию против кори откладывают на 3 мес после введения иммуноглобулина	Пассивная иммунизация не гарантирует защиты плода
ЛЕЧЕНИЕ УСТАНОВЛЕННОГО ЗАБОЛЕВАНИЕЯ
Ботулизм	Лошадиный трехвалентный антитоксин*	Больным ботулизмом пищевого или раневого происхождения	Не использовать в лечении ботулизма у детей
Дифтерия	Лошадиный дифтерийный антитоксин	Больным с клиническим диагнозом дифтерии	Возможно неэффективен при кожной форме дифтерии
Столбняк	Человеческий столбнячный иммуноглобулин (TIG)	Больным с клиническим диагнозом столбняка

* Для данного препарата необходимо провести пробу на чувствительность и при необходимости провести десенсибилизацию. С модификацией из Finn A., Plotkin S.A.: РВБХ-13.