ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Самая частая болезнь из внутренних заболеваний. Хронический гастрит - клинико-анатомическое понятие.

• Морфологические изменения слизистой оболочки неспецифичны, воспалительный процесс очаговый или диффузный.
• Структурная перестройка слизистой с нарушением регенерации и атрофией.
• Неспецифические клинические проявления.
• Нарушения секреторной, моторной, частично инкреторной функций.

Экзогенные факторы

Длительное нарушение режима и ритма питания; длительное употребление пищи особого качества, раздражающей желудок; длительное употребление алкоголя; длительное курение; длительное применение лекарств, формирующих гастрит (сульфаниламиды, резерпин, хлорид калия); длительный контакт с профвредностями (пыль, пары щелочей и кислот) - острый гастрогенный фактор. Сейчас он подвергается сомнению.

Эндогенные факторы

Длительное нервное напряжение; эндокринные (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз); хронический дефицит витамина В-12, железа; хронический избыток токсинов при хронической почечной недостаточности; хронические инфекции, аллергические заболевания; гипоксия при СН и легочной недостаточности.
Обычно имеет значение комбинация эндо- и экзофакторов.

Патогенез

Общие патогенные механизмы:

• Повреждение, прорыв защитного слизистого барьера желудка.
• Центральное звено - блокада регенерации железистого эпителия; возникают малодифференцированные клетки. Причины блокады не известны. В результате снижается функциональная активность желез, быстрое отторжение неполноценных клеток. Новообразование клеток отстает от отторжения. В итоге это ведет к атрофии главных и обкладочных клеток.
• Перестройка желез эпителия по типу кишечного - энтерализация.
• Иммунологические нарушения - антитела к обкладочным клеткам, внутреннему фактору Кастла и даже к главным клеткам.

Типы хронического гастрита по Стрикланд Мак Кэй

Признак	Тип А	Тип Б
1. Состояние антральной слизистой	Обычно в норме	Обычно гастрит
2. Состояние фундальной слизистой	Обычно гастрит	Обычно в норме
3. Антитела к обкладочным клеткам	Есть	Нет
4. Уровень гастрина в крови	Высокий	Низкий
5. Связь с пернициозной анемией	Частая	Отсутствует

Частные механизмы

.Особенности гастрита, обусловленного экзофакторами:
Изменения слизистой желудка носят первично-воспалительный характер, инфильтрация, отек, гиперемия.
Поражение начинается с антрального отдела и распространяется по всему желудку (антральная экспансия).
Медленное прогрессирование.

Связанные с эндогенными факторами:
Первично возникают изменения не воспалительной природы, воспалительный компонент вторичен, выражен слабо.
Начинается с тела желудка.
Рано развивается атрофия и ахилия.

Особенность антрального (пилородуоденит, болевой гастрит).
По патогенезу близок к язвенной болезни:
Гиперплазия фундальных желез.
Повышение секреторной активности.
Ацидотическое повреждение слизистой.

Этиология

В этиологии гастрита большое значение имеет Helicobacter pilori. Его особенности:
Активно расщепляет мочевину, окружает себя облачком аммония, так защищает себя от соляной кислоты.
Сохраняет жизнеспособность при pH=2.
Высокая каталазная активность и фосфатазная активность ( защита от фагоцитоза).

У нас классификация С.М. Рысса. По этиологии: экзо- и эндогенный.

По морфологии:
Поверхностный.
С поражением желез без атрофии.
Атрофический (умеренный, выраженный, с энтерализацией).
Гипертрофический.
Антральный.
Эрозивный.

По функциональному признаку:
С нормальной секреторной функцией.
С секреторной недостаточностью.
С повышенной функцией.

по клиническому течению:
Фаза ремиссии.
Обостренная.
Затихающего обострения.

Специальные виды: ригидный, гигантский гипертрофический - болезнь Менетрие. Полипозный.

Клиника

Нет специфических клинических симптомов, что приводит к гипердиагностике заболевания. Может протекать без клинических проявлений. Велика роль гастроскопии и прицельной биопсии.
Существует 7 основных синдромов:

• Синдром желудочной диспепсии. При гипер - чаще изжога, кислая отрыжка; при гипо - тошнота, горькая тухлая отрыжка.
• Болевой синдром, 3 вида:
• а) ранние боли сразу после еды
• б) поздние, голодные через 2 часа; характерны для антрального дуоденита.
• в) 2-х волновые, возникают при присоединении дуоденита.
• Синдром кишечной диспепсии, при секреторной недостаточности.
• Демпингоподобный - после еды слабость, головокружение.

  Полигиповитаминоз. Жжение языка, на нем остаются отпечатки зубов. Заеды в углах рта, шелушение кожи, выпадение волос, ломкость ногтей.
  Анемический: железо и В12.
  Астеноневротический. Часто бывает у женщин.
  При объективном исследовании мало чего выявляется, при пальпации - небольшая болезненность в подложечной области. Может наблюдаться дефицит К+ (видно на ЭКГ: снижение ST и отрицательный Т), дефицит кальция, может быть алкалоз, ферментативные изменения, синдром полиграндулярной эндокринной недостаточности (нарушение половой функции, умеренная надпочечниковая недостаточность).

  Обследование

  Клинический анализ крови.
  Кал на реакцию Грегерсена.
  Гистаминовый тест.
  Рентген (рентгенологических признаков гастрита нет), необходим для дифференциации с язвенной болезнью и раком.
  ФГС прицельная множественная, ступенчатая биопсия.
  Термография, выявляет в 100% случаев.

  Осложнения

  Существует 5 групп осложнений:

  • Анемия - возникает при эрозивном и атрофическом.
  • Кровотечение - при эрозивном.
  • Панкреатит, холецистит, энтероколит.
  • Предъязвенное состояние и язва, особенно при пилуродуодените.
  • Рак желудка.
  Доказано: больные с первичным поражением антрального отдела и антрокардиальной экспансией (на границе между здоровой и больной кардиальной экспансией (на границе между здоровой и больной тканью). Семейный анамнез рака - в 4 раза выше вероятность заболевания. Отсутствие иммунологических реакций, II группа крови Rh+. К признакам раннего рака относятся изменение характера ранее существовавшего симптома, появление синдрома малых признаков, беспричинная слабость, быстрая насыщаемость пищей, ухудшение аппетита.

  Лечение

  Как правило амбулаторное, без больничного.

  Показания к госпитализации:
  Наличие осложнений.
  Необходимость дифференциального диагноза, прежде всего - с раком желудка.

  Лечение зависит от секреторной активности, фазы заболевания, при эндо- от основного заболевания.

  Принципы диеты: механическое, химическое, температурное щажение; питание 4-5 раз в день. Прием пищи в строго щадящего питания вредно - инвалид от диеты. При секреторной недостаточности стол N 2 имеет достаточное сокогонное действие. При сохраненной и повышенной секреции - стол N 1. При обострении - 1-Б.

  Существует 9 основных групп лекарств:

  • При секреторной недостаточности: натуральный желудочный сок по 1 ст. Ложке во время еды. Разводить HCl по 10-15 капель в 1/4 стакана воды во время еды. Ацедин-пепсин - 1 таб. Растворить в 1/2 стакане воды, также во время еды.
  • Ферментативные препараты: панкреатин, фестал, панзинорм, холензим, мексаза и др.
  • Спазмолитики: холинолитики (при гиперсекреции): платифилин, метацин, атропин, миотропные (галидор, но-шпа, папаверин).
  • Антациды: при повышенной секреции, при полородуодените: альмагель, смесь Бурже (ее состав: Na бикарбонат 8.0, Na фосфат 4.0, Na сульфат 2.0 - в 0,5 л воды) - пить в течение дня. Викалин, викаир, альмагель через 1 и 2,5 часа после приема пищи по 1-2 столовые ложки (при 3-х разовом питании) + 1 ложку перед сном, всего 7 ложек в сутки.
  • Горечи, используют для улучшения аппетита, часто при пониженной секреторной активности: аппетитный чай, гранатовый сок, корень одуванчика (по 1 чайной ложке на стакан кипятка, настаивать 20 мин., охладить, процедить и по 1/4 стакана за 30 мин до еды).
  • Противовоспалительные. Самый лучший - Де-Нол.
  • Средства, улучшающие регенерацию: витамины, метацил, пентоксил, облепиховое масло по 1 чайной ложке в 3 раза в день, нерабол, ретаболил.
  • Глюкокортикоиды, применяются в основном при пернициозной анемии.
  • Антибактериальная терапия: метанидазол, амоксицилин, препараты налидиксовой кислоты.
  • Физиотерапия с большой осторожностью: абсолютно нельзя при малейшем подозрении на малигнизацию.

  Эволюция хронического гастрита

  Повышение атрофии и ахилии.
  Трансформация в язвенную болезнь.
  Трансформация в рак.
  Можно допустить и выздоровление.