|
Грипп и другие вирусные респираторные инфекции
ГриппВирусы гриппа являются представителями семейства Orthomyxoviridae, включая типы А, В и С. Вирусы гриппа А разделяются на подтипы на основании антигенных свойств поверхностного гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Выделяют также индивидуальные штаммы в зависимости от места происхождения, количества изолятов, года выделения и подтипы [например, грипп А (Виктория) 3/79ГЗН2]. Геном вируса гриппа А сегментирован, состоит из 8 односпиральных сегментов вирусной РНК. Благодаря такой сегментированности велика вероятность рекомбинации генов. Эпидемиология Вспышки гриппа происходят ежегодно, хотя их масштабы и тяжесть весьма варьируют. Местные вспышки возникают через разные интервалы времени, обычно каждые 1-3 года, в то время как глобальные эпидемии, или пандемии распространяются через 10-15 лет, начиная с пандемии 1918-1919 гг. Наиболее масштабные и тяжелые вспышки вызываются гриппом А из-за большой изменчивости его антигенов. Крупные антигенные вариации называют антигенным сдвигом. Это происходит из-за рекомбинации сегментов генома между вирусными штаммами, что приводит к экспрессии различных Н- и (или) N-антигенов. Меньшие изменения получили название «дрейфа» антигенов, возможно, они происходят из-за точечных мутаций. При инфекциях у человека обнаружены 3 главных Н-антигена (HI, H2 и НЗ) и два N-антигена (N1 и N2). Эпидемия гриппа А начинается внезапно, достигает максимума через 2-3 нед, обычно длится 2-3 мес и часто затухает так же быстро, как началась. Такие эпидемии встречаются почти исключительно зимой как в северном, так и южном полушариях. Вспышки гриппа В менее масштабны и протекают менее тяжело. Антигены Н и N вируса гриппа В изменяются реже и не так энергично. Вспышки гриппа В чаще происходят в школах и военных лагерях. Вирус гриппа С обычно вызывает инфекцию с субклиническим течением; антитела к нему широко распространены в популяции, но сам вирус редко вызывает клинически значимые поражения человека. Клинические проявления Для гриппа характерно внезапное начало процесса с головной болью, лихорадкой, ознобом, миалгией, слабостью, кашлем и болями в горле. При неосложненном течении острые проявления исчезают через 2-5 дней, а большинство больных выздоравливают через 1 нед. Главные проблемы, возникающие в связи с гриппом, это его осложнения, наиболее частое из них — пневмония: первичная вирусная, вторичная бактериальная или смешанная вирусно-бактериальная пневмония. Первичная гриппозная пневмония встречается не очень часто, но протекает тяжелее всего, у больного не снижается лихорадка и развивается прогрессирующее нарушение дыхания с кашлем и скудной мокротой. Может отмечаться цианоз. На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают диффузную интерстициальную инфильтрацию и (или) острый респираторный дистресс-синдром. Больные с заболеванием сердца, особенно с митральным стенозом, предрасположены к развитию гриппозной пневмонии. Ярким клиническим признаком вторичной бактериальной пневмонии служит повторное появление лихорадки, сопровождающейся продуктивным кашлем и физикальными признаками уплотнения в легких у больных, чье состояние улучшалось через 2-3 дня после острого эпизода гриппа. Наиболее частые возбудители: Str. pneumoniae, Staph. aureus и Н. influenzae. Максимальный риск развития осложнений у пожилых или у больных с хроническими заболеваниями легких и сердца. Внеле-гочные осложнения включают синдром Рейя, миозит, рабдомиолиз, миоглобин-урию. Также связаны с гриппом энцефалит, менингит, поперечные миелит и синдром Гийена—Барре, правда, этиологическая роль вируса гриппа в этих случаях не совсем ясна. Синдром Рейя отмечают у детей 2-16 лет как серьезное осложнение гриппа В или — менее часто — гриппа А или ВООГ-инфекции. Синдром начинается с 1-2-дневной тошноты и рвоты, затем развиваются симптомы поражения ЦНС, включая изменение сознания (варьируют от летаргии до комы), делирий и судороги. Возможна гепатомегалия. При этом часто повышены активность аминотрансфе-раз, содержание в сыворотке аммиака; показатели билирубинового обмена, как правило, в норме. Отмечена эпидемиологическая связь между синдромом Рейя и употреблением аспирина. Диагноз Диагноз гриппа можно установить в острой фазе путем изоляции вируса из рото- или носоглотки (мазки, смывы) или из мокроты на культуре ткани через 48-72 ч после посева. Антигенный состав вируса можно определить раньше, пользуясь иммунными методиками на культуре ткани или непосредственно в спущенных клетках носоглотки, полученных при смывах, хотя последние методики менее чувствительны, чем выделение вируса. Возможен ретроспективный диагноз при 4-кратном или большем росте титра антител между двумя исследованиями — в острой фазе и спустя 10-14 сут. Имеются в виду методики: ELISA, реакции торможения гемаг-глютинации. Лечение и профилактика Лечение при неосложненной гриппозной инфекции заключается в облегчении симптоматики; салицилаты не следует давать детям до 18 лет из-за возможной связи между их применением и возникновением синдрома Рейя. Амантадин уменьшает продолжительность общих и респираторных симптомов заболевания на 50 %, при начале лечения в первые 48 ч с начала болезни в дозе 200 мг в сутки внутрь; длительность терапии 3-5 дней или 48 ч после исчезновения симптомов болезни. Амантадин активен только против вируса гриппа А и вызывает умеренные побочные эффекты со стороны ЦНС (возбуждение, беспокойство, бессонница) у 5-10 % больных. Ремантадин, весьма близкий к амантадину, равен ему по эффективности, реже дает побочные эффекты. О рибавирине сообщалось, что он эффективен против вирусов гриппа обоих типов (А и В), при назначении в аэрозоле, но слабее при приеме внутрь. Для профилактики гриппа ежегодно проводят вакцинацию против гриппа А и В; используют инактивированную вакцину, полученную из штаммов вирусов, циркулировавших в популяции в прошлом году. Вакцинация рекомендована детям старше 6 лет с хроническими легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, инвалидам, проживающим в пансионатах и нуждающимся в постоянном уходе, лицам старше 65 лет, работникам здравоохранения, больным диабетом, с поражениями почек, гемоглобинопатиями или иммунодефицитом. Инактивированную вакцину можно применять у больных с иммунодефицитом. Живую аттенуиро-ванную вакцину против гриппа А применяют интраназально у детей и взрослых. Амантадин (200 мг/сут внутрь) назначают в случаях тяжелого течения заболевания. Кроме того, амантадин можно использовать во время вспышки, вызванной штаммом вируса А. Другие вирусные респираторные инфекции Риновирусы Представители семейства Picomaviridae, мелкие вирусы, не имеют оболочки, содержат геном из одной нити РНК. Различают около 100 серотипов риновирусов. Эпидемиология Риновирусы — главная причина обычной простуды с сезонными подъемами заболеваемости в начале осени и весной. Заболеваемость наиболее высока в грудном и младшем детском возрасте, с возрастом она снижается. Инфекция передается контактным путем, через инфицированные мокроту и слюну, и проникает в организм через конъюнктиву и слизистую оболочку носа. Клинические проявления После инкубационного периода в 1-2 дня появляются ринорея, чиханье и боли в горле. Болезнь обычно длится 4-9 дней и заканчивается спонтанно. Хотя у детей описаны бронхиолит и бронхопневмония, риновирусы не являются главной причиной этих заболеваний. Риновирусы могут вызывать обострение ХНЗЛ у взрослых. Диагноз и лечение Из-за благоприятного течения болезни специальная диагностика обычно не требуется, хотя может быть получена культура вирусов. Лечение обычно не требуется и специфических антивирусных препаратов нет. Коронавирусы Плеоморфные вирусы с одной нитью РНК. Эпидемиология. Коронавирусы служат причиной простудных заболеваний в 10-20 % случаев. Чаще всего это происходит поздней осенью, зимой и ранней весной, когда риновирусы относительно неактивны. Клинические проявления. Симптомы сходны с описанными в разделе о рино-вирусной инфекции. Инкубационный период дольше (3 дня). Заболевание обычно длится 6-7 сут. Инфекции, вызываемые респираторно-синцитиальным вирусом Респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус) относится к семейству пара-миксовирусов, его вирион покрыт оболочкой, геном вируса состоит из однонитча-той РНК. Описаны два подтипа: А и В. Эпидемиология. PC-вирус — главный возбудитель респираторных заболеваний у детей младшего возраста и частая причина поражения нижних дыхательных путей в грудном возрасте. Болезнь чаще встречается у детей в возрасте 2-3 мес, когда заболеваемость может достигать 100 %. PC-вирусная инфекция — причина 20-25 % случаев госпитализации грудных детей, больных пневмонией, и 75 % больных бронхиолитом. Вирус — важный нозокомиальный фактор и у детей, и у взрослых. Передается при тесном контакте с больными, домашними вещами, а также при кашле и чиханьи. Инкубационный период 4-6 дней; выделение вируса может продолжаться 2 нед и больше у детей, но меньший срок у взрослых. Клинические проявления. У грудных детей PC-вирусная инфекция начинается с ринореи, невысокой лихорадки и умеренно выраженных общих симптомов, сопровождающихся кашлем, дистантными хрипами; у 25-40 % детей в процесс вовлечены дыхательные пути. PC-вирусная инфекция особенно тяжело протекает у больных с врожденными пороками сердца: летальность от PC-вирусной пневмонии у них достигает 37 %. У взрослых симптомы PC-вирусной инфекции те же, что при обычной простуде. PC-вирус может вызвать тяжелую пневмонию у пожилого больного или больного с иммунодефицитом. Диагностика. PC-вирус выделяют из секрета дыхательных путей, мокроты, мазков из зева, смывов из носо- и ротоглотки. Можно быстро установить диагноз, используя иммунофлюоресцентную микроскопию отделяемого из носа. У детей старшего возраста и взрослых 4-кратное повышение титра антител может считаться значимым. Лечение. У госпитализированных грудных детей с PC-вирусной пневмонией эффективен рибавирин в аэрозольной форме. Профилактика распространения инфекции в педиатрическом отделении включает защиту рук и конъюнктивы глаз. Ведется работа над созданием вакцины против PC-вирусной инфекции. Вирусы парагриппа Являются представителями семейства Paramyxoviridae; вирион покрыт оболочкой и содержит однониточную спираль РНК. Эпидемиология. Вирусы парагриппа — вторая по значимости причина (после PC-вируса) инфекции нижних дыхательных путей у детей младшего возраста. Вирус парагриппа тип 1 является наиболее частой причиной крупа, а тип 3 — причиной бронхиолита и пневмонии у грудных детей. Вирус передается при контакте и инфицированным секретом дыхательных путей, прямым путем от человека к человеку и (или) воздушно-капельно. Клинические проявления. У детей отмечаются насморк, боли в горле, осиплость голоса и кашель. Для крупа характерен звонкий или лающий кашель вплоть до развития стридора. У более старших детей и взрослых симптомы те же, что при обычной простуде, хотя может доминировать осиплость голоса. Диагностика и лечение. PC-вирус может быть выделен на культуре ткани. Лечение симптоматическое. Инфекции, вызываемые аденовирусами Аденовирусы являются комплексными ДНК-вирусами. Эпидемиология. Аденовирусы наиболее часто вызывают инфекции у грудных детей, их сезонное распределение — от осени до весны. Определенные серотипы вызывают вспышки респираторной инфекции у военнослужащих. Передача инфекции происходит при ингаляции вируса, попадании его на конъюнктиву, возможен и фе-кально-оральный путь. Клинические проявления. Спектр клинических проявлений у детей: ринит, фа-ринго-конъюнктивальная лихорадка (двусторонний конъюнктивит, невысокая гипертермия, ринит, боли в горле, шейная аденопатия) и (иногда) бронхиолит и пневмония. У взрослых наиболее частый синдром — острое респираторное заболевание, проявляющееся в воинских коллективах, в основном болями в горле, лихорадкой на 2-3-й день болезни, кашлем, насморком, региональной лимфаденопатией. У больных с иммунодефицитом (включая больных с ВИЧ-инфекцией) аденовирусная инфекция ведет к пневмонии и поражениям вне дыхательных путей, включая острую диарею в раннем детском возрасте, геморрагический цистит и эпидемический ке-ратоконъюнктивит. Диагностика и лечение. Диагноз устанавливают при выделении вируса. Специфической противовирусной терапии не существует. Вакцины разрабатываются. ( справочник Харрисона по внутренним болезням ) |