Гипер- и гипотермия
Поражения, вызываемые высокой температурой
Тепловые судороги
• Температура тела обычно
нормальна; повышено потоотделение.
• Болезненные спазмы в скелетной
мускулатуре после физических усилий.
• Терапия: NaCl и Н2О.
• Если отмечается спазм
мускулатуры живота, оперировать нельзя!
Тепловое истощение
• Неэффективный ответ сердечно-сосудистой
системы на высокую температуру окружающей среды. Отмечается у пожилых больных,
получающих диуретики.
• Симптоматика: слабость,
головокружение, анорексия, тошнота; рвота и обморочное состояние могут
предшествовать коллапсу.
• Начало внезапное, длительность
небольшая.
• Кожа холодная и влажная,
серого цвета; АД низкое, температура тела нормальна или снижена.
• Лечение: перенести в прохладное
место; уложить больного.
• Внутривенная инфузионная
терапия требуется редко.
Тепловая травма при физическом
напряжении
Возникает при физических
усилиях и высокой температуре внешней среды (> 27 °С), при повышении относительной
влажности (> 60 %).
• Обычно у бегунов с недостаточной
акклиматизацией, гидратацией, в некомфортной обстановке или у людей с избыточной
массой тела.
• По контрасту с тепловым
ударом у этих больных — свободное потоотделение, а гипертермия ниже 39...40
°С.
• Симптомы: головная боль,
гусиная кожа, озноб, гипервентиляция, тошнота, рвота, мышечные подергивания,
атаксия, невнятная речь.
• Физикальное исследование:
тахикардия, снижение АД, иногда — потеря сознания.
• Лабораторные данные: гематокрит,
Na+, активность ферментов мышц и печени повышены, Са2+
и РО4~ снижены.
• Редко отмечается ДВС,
рабдомиолиз, миоглобинемия.
• Терапия: снизить температуру
тела до 38...40°С (влажные простыни); массаж конечностей для увеличения
кровотока; внутривенное введение гипотонического глюкозо-солевого раствора.
• Профилактика для бегунов:
соревнования проводить рано утром, начинать бег в хорошо гидратированном
состоянии; на дистанции разместить пункты помощи; не увеличивать темп в
конце дистанции; избегать приема алкоголя перед соревнованиями.
Тепловой удар
• Наблюдается у пожилых лиц
с хроническими болезнями, на фоне терапии диуретинами. Иногда у новобранцев
в армии.
• Основные симптомы — гипертермия
(> 4 ГС) и прострация.
• Кожа сухая и горячая;
потоотделение прекращено.
• Частый пульс, дыхание
частое и поверхностное, АД снижено.
• Гемоконцентрация: лейкоцитоз,
мочевина, белок и цилиндры в моче, сначала респираторный алкалоз, а за
ним — метаболический ацидоз.
• Ацидоз обусловлен избытком
лактата; Ca2+, PO4
• Патологическая ЭКГ.
• Отклонения в свертывании
крови, которые могут привести к ДВС.
• Внезапная смерть; больной
может умереть от острых осложнений, таких, как почечная недостаточность.
• Терапия: срочно поместить
больного в прохладное место, снять одежду; прохладный душ; направить на
него вентилятор; вводить внутривенно охлажденные растворы; массаж кожи;
фенотиазин для устранения дрожи; катетер Свана—Ганца; обеспечить проходимость
дыхательных путей; не вводить адреналин и наркотики; гидратировать больного,
но не чрезмерно.
Злокачественная гипертермия
• Эпизодическая быстро возникающая
гипертермия в ответ на введение ингаляционного анестетика (галотан, метоксифлюран
или мышечные релаксанты, например, сукцинилхолин).
• Наследуется по аутосомно-доминантному
типу, у 50 % больных повышена активность КФК.
• При рецессивной форме
(синдром Кинга) у мальчиков отмечается комплекс других врожденных нарушений.
• Симптомы: сниженная релаксация
во время введения в наркоз, мышечные подергивания при применении сукцинилхолина,
быстрый подъем температуры тела, ригидность мускулатуры; низкое АД и цианоз.
• Лабораторные данные: дыхательный
и метаболический ацидоз, Т K+, t Mg2+, рост концентрации
лактата и пирувата в крови.
• Лечение: срочно прекратить
оперативное вмешательство; поместить в ледяную ванну, 100 % кислород, стимулировать
диурез, вводить внутривенно струйно натрия дантролен в дозе 1 мг/кг до
убывания симптоматики или достижения общей дозы в 10 мг/кг.
• Профилактика: тщательно
выяснить наследственность, мониторировать температуру тела во время анестезии;
профилактически вводить дантролен в дозе 4-8 мг/кг внутрь, за 1-2 дня до
операции.
Злокачественный нейролептический
синдром
• Мышечная ригидность, гипертермия,
нарушение сознания и деятельности вегетативной нервной системы.
• Лейкоцитоз (15...30) х
109/л; Т КК.
• Отмечается при применении
нейролептиков (галоперидол, тиотиксен или пиперазина фенотиазин) в терапевтических
дозах.
• Чаще у молодых мужчин.
• Длительность 5-10 дней
после прекращения введения нейролептиков.
• Лечение: бромокриптин
7,5-60 мг/сут или дантролен, как при злокачественной гипертермии.
Болезни, вызываемые низкой температурой
окружающей среды
Гипотермия
• Зимние месяцы, после внешнего
охлаждения, у алкоголиков.
• Диагноз часто не ставят,
так как термометр не рассчитан на температуру < 35°С, нужно применять
инкубаторный термометр или термопару.
• Часто связано с сепсисом,
микседемой, недостаточностью гипофиза, надпочечников, цереброваскулярными
нарушениями, приемом препаратов или алкоголя.
• Больные охлаждены, бледны,
ригидны.
• При температуре тела <
27°С сознание отсутствует.
• Гемоконцентрация, азотемия,
метаболический ацидоз (лактат-ацидоз).
• Лечение: срочно обеспечить
проходимость дыхательных путей, хорошую ок-сигенацию, мониторирование КОС,
увеличить ОЦК, согревать растворы для внутривенного введения, мониторирование
уровня К+ в плазме, контролировать наличие и динамику аритмии;
вводить NaHCO3, если рН < 7,25; при выраженной гипотермии
согреть в ванне или бассейне Хаббарда (40...42 °С).
• Помнить о возможности
шока при согревании, применение гемо- и перито-неального диализа.
• Часто возникает сепсис;
назначить антибиотики широкого спектра действия, если не определены этиология
инфекции и ее источник.
• Не прекращать реанимационные
меры даже при асистолии, пока больной не будет согрет до температуры тела
36 °С и не будет реагировать на сердечно-легочную реанимацию при этой температуре.
Гипотермия при остром
заболевании
• Отличается от случайной
тем, что возникает при нормальной температуре окружающей среды.
• Степень гипотермии умеренная
(33...34 °С).
• Связана с ЗСН, уремией,
сахарным диабетом, передозировкой препаратов, дыхательной недостаточностью.
• Характеризуется выраженным
метаболическим ацидозом, сердечной аритмией и утратой сознания.
• Больной обычно реагирует
на согревание, возможно лечение как описано выше.
Иммерсионная гипотермия
• Речь идет об ответной реакции
на погружение (иммерсию) в холодную воду.
• Отмечается в результате
погружения человека в холодную воду на длительное время (пловцы на сверхдлинные
дистанции).
• Лечение: согревание в
теплой воде.
Локальные холодовые травмы
• Обморожение (мочки ушей,
нос, пальцы, стопы).
• «Траншейная стопа» (влажные,
но незамерзшие стопы в течение длительного времени: симптомы варьируют
от ишемии до гиперемии), при ишемии требуется медленное согревание (NB!
перегрев тканей может спровоцировать гангрену); гиперемия требует осторожного
охлаждения.
• Отморожение (отличается
от «траншейной стопы» тем, что в процесс вовлечены кровеносные сосуды);
отмороженную конечность осторожно согревают в воде при температуре 10...15
С, повышая температуру на 3 °С каждые 5 мин до максимальной 40 С; после
начала согревания показан постельный режим, пораженная конечность — в приподнятом
положении, введение столбнячного анатоксина, антибиотики, первичная хирургическая
обработка пузырей, локальная обработка антисептиками, ранняя физиотерапия.
Обычно ампутация не требуется, внутривенно декстран; симпатэктомия или
внут-риартериальное введение резерпина могут уменьшить вазоспазм.
( справочник Харрисона по внутренним болезням )
|
