Гемолитические анемии

Гемолитические анемии - группа патологических состояний, связанных с усиленным разрушением эритроцитов. Все гемолитические состояния характеризуются увеличением содержания в крови продуктов распада эритроцитов: билирубина или свободного гемоглобина, или появлением гемосидерина в моче. Важный признак - значительное нарастание в крови процента "новорожденных" эритроцитов - ретикулоцитов за счёт повышения продукции клеток красной крови. В костном мозге при данном виде малокровия значительно увеличивается число клеток т.н. "красного ряда" - предшественников эритроцитов.

Наследственный микросфероцитоз. Причины возникновения и механизмы развития. Болезнь наследуется по доминантному типу. В основе гемолиза (разрушения эритроцитов) лежит дефект мембраны эритроцитов, что приводит к повышению её проницаемости и способствует проникновению внутрь клетки ионов натрия и накоплению воды. Эритроциты приобретают сферическую форму (в норме они выглядят как двояковогнутый диск), повреждаясь при прохождении через узкие пространства синусов селезёнки. Повреждённые эритроциты захватываются макрофагами и разрушаются в них (внутриклеточный гемолиз). Гемоглобин лизированных эритроцитов превращается в билирубин, что ведёт к непрямой гипербилирубинемии, желтухе.

Клиническая картина и диагностика.

Первые симптомы болезни могут появиться в любом возрасте, хотя на самом деле она начинается с рождения. Длительно, с раннего детства, существующий гемолиз сопровождается увеличением объёма костного мозга, что в свою очередь приводит к нарушению костеобразования. Отмечается деформация челюстей с неправильным расположением зубов, высокое нёбо, выступающий лоб, некоторое уменьшение размеров глазных яблок и т.п. Кроме этих признаков для больных характерны: желтуха, увеличение печени, селезёнки, анемия, склонность к образованию камней в желчном пузыре. Следует отметить присущие данной патологии "приступы" гемолиза, когда в селезёнке разрушаются особенно много эритроцитов - гемолитические кризы, во время которых наступает резкое ухудшение самочувствия пациентов. Когда малокровие разовьётся в полную силу, появляются характерная бледность кожных покровов и видимых слизистых на фоне желтухи, тошнота, головокружение, быстрая утомляемость и др. Картина крови: микросфероцитоз эритроцитов; появление клеток-предшественников - ретикулоцитов; нормохромная анемия различной степени выраженности. В период гемолитического криза возможно повышение числа лейкоцитов. Очень резко возникают т.н. арегенераторные кризы, когда повышенный гемолиз в течение нескольких дней не сопровождается выработкой костным мозгом новых эритроцитов. Клетки-предшественники исчезают из крови, быстро нарастает анемия, уровень билирубина падает.

Диагноз складывается из характерной клинической картины, обследования родителей (у одного из них обязательно обнаруживаются те же признаки), изучения картины крови.

Лечение.

Радикальный метод - удаление селезёнки (спленэктомия), показанная при выраженном гемолизе, анемии, желчнокаменной болезни, трофических язвах голеней. У детей эту операцию желательно выполнять в возрасте старше 7-8 лет, однако выраженная анемия, тяжёлые гемолитические кризы являются прямым показанием к оперативному вмешательству в любом возрасте. После удаления селезёнки практически у всех больных наступает полное клиническое выздоровление, хотя картина крови не изменяется. Если к моменту спленэктомии в желчном пузыре уже имеются камни, то его удаляют вместе с селезёнкой. При арегенераторных кризах необходимо переливание эритроцитарной массы, иногда назначается преднизолон.

Наследственный овалоцитоз (эллиптоцитоз) - доминантно наследуемая аномалия эритроцитов, иногда осложняющаяся повышенным гемолизом. У большинства носителей аномалии внешних признаков повышенного гемолиза нет. Клиника при гемолизе такая же, как при микросфероцитозе. Диагноз устанавливают на основании овалоцитоза большинства эритроцитов и признаков внутриклеточного гемолиза (желтуха, ретикулоцитоз, увеличение селезёнки)

Лечение. При выраженном гемолизе - удаление селезёнки.

Наследственный стоматоцитоз - доминантно наследуемая аномалия формы эритроцитов, иногда осложняющаяся внутриклеточным гемолизом. Сама по себе аномалия протекает бессимптомно.

Причины возникновения и механизмы развития гемолитического синдрома аналогичны таковому при наследственном сфероцитозе.

Клиническая картина гемолитического синдрома характеризуется желтухой, ретикулоцитозом, увеличением селезёнки. Специфическая особенность эритроцитов при этом заболевании: две своеобразные клетки, соединяющиеся по краям линии в области центрального просветления эритроцита. Это придаёт эритроцитам форму рта, отсюда и название аномалии.

Лечение. При выраженном гемолитическом синдроме - спленэктомия.

Гемолитические анемии обусловленные дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Болезнь распространена в ряде стран Азии и Африки, в Азербайджане. Спорадически - повсеместно.

Причины возникновения и механизмы развития. Ген, регулирующий синтез Г-6-ФДГ, располагается в Х-хромосоме. Нарушения в структуре этого гена ведут к дефициту фермента. Патология встречается преимущественно у мужчин. Генетические нарушения широко варьируют. Поэтому в одних случаях активность фермента слегка ниже нормальной, в других - почти отсутствует. Причины и механизмы повышенного гемолиза при дефиците Г-6-ФДГ не совсем ясны. Нарушение химических процессов в эритроците ведёт к окислению гемоглобина, выпадению в осадок цепей глобина, повышенному разрушению таких эритроцитов в селезёнке.

Клиника.

Патологические процессы, связанные с недостатком фермента весьма разнообразны. Клинически они проявляются гемолитическими кризами в ответ на приём некоторых лекарств, употребление в пищу конских бобов. Но возможен и хронический процесс, обостряющийся под влиянием тех же провоцирующих факторов. Провокаторами гемолиза являются хинин, акрихин, примахин, сульфаниламиды, противодиабетические средства, нитрофураны, производные 8-оксихинолона (нитроксолин и др.), налидиксовая кислота (невиграмон), изониазид (тубазид), фтивазид, ПАСК, антипирин, фенацетин, амидопирин, аспирин, викасол.

Гемолитический криз при дефиците Г-6-ФДГ характеризуется появлением тёмной мочи (гемосидерин и свободный гемоглобин в моче), небольшой желтухой на 2-3 день приёма медикамента, спровоцировавшего гемолиз. Дальнейший приём этого лекарства ведёт к тяжёлому внутрисосудистому гемолизу с повышением температуры тела, болью в костях конечностей, в тяжёлых случаях - падению артериального давления, анемической комой. В крови пациентов обнаруживается повышение числа нейтрофильных лейкоцитов, выраженная анемия, высокий ретикулоцитоз. Моча тёмно-бурого цвета. Уровень билирубина умеренно повышен. Отмена препарата-провокатора ведёт к стиханию гемолиза. Иногда наблюдается временное прекращение гемолиза, несмотря на продолжение приёма провоцирующего препарата в связи с выходом в кровь повышенно стойких молодых форм эритроцитов. Тяжёлый гемолитический криз может вызвать острый некроз почек с развитием тяжёлой почечной недостаточности. Особой формой болезни является тяжёлый гемолитический криз у новорожденных, картина которого соответствует резус-конфликту.

Фавизм - развитие острого гемолитического состояния у некоторых лиц с дефицитом фермента Г-6-ФДГ в ответ на употребление в пищу конских бобов или попаданием в лёгкие пыльцы этого растения. Картина гемолитического криза соответствует таковой при приёме лекарств, но развивается раньше - уже через несколько часов после употребления бобов появляется тяжёлый гемолиз с развитием почечной недостаточности. Гемолиз, спровоцированный цветочной пыльцой этих бобов, возникает через несколько минут после контакта с ней, протекает легко. Наряду с гемолитическими кризами при дефиците Г-6-ФДГ возможен постоянный гемолиз с небольшой желтухой, умеренной анемией, повышением в крови процента клеток-предшественников эритроцитов, увеличением размеров селезёнки. Воздействие описанных выше провоцирующих факторов, в т.ч. инфекции, усиливает гемолиз. Достоверный диагноз может быть поставлен только лишь при использовании методов, определяющих активность Г-6-ФДГ в эритроцитах.

Лечение. Отмена медикамента, вызвавшего гемолитический криз. Назначается рибофлавин внутрь, эревит в/м. При тяжёлом гемолитическом кризе для предупреждения почечной недостаточности в/в медленно вводят раствор бикарбоната натрия, мочегонные (лазикс) для усиления диуреза. При развитии анурии (отсутствие мочи) используют плазмаферез (очищение плазмы крови), при необходимости - гемодиализ (искусственная почка). Тяжёлая анемия с начальными признаками анемической комы может быть основанием для переливания эритроцитов.

Профилактика. Необходимо, чтобы каждый носитель дефекта (кроме впервые выявленных) был снабжён списком противопоказанных ему лекарственных препаратов и осведомлён об опасности употребления в пищу конских бобов. Профилактические прививки данной категории лиц проводятся лишь по строгим эпидемическим показаниям.