Гайморит одонтогенный

Гайморит одонтогенный - воспаление стенок верхнечелюстной пазухи, возникновение которого связано с распространением инфекционно-воспалительного процесса из очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти либо с инфицированием пазухи через перфорационное отверстие, появляющееся после удаления зуба.

Этиология

Возбудителем одонтогенного гайморита являются разнообразные микроорганизмы, вегетирующие в очагах одонтогенной инфекции и полости рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, грамположительные и грамотрицательные палочки в виде монокультуры или различной ассоциации перечисленных микроорганизмов.

Патогенез

Патогенез одонтогенного гайморита связан с сенсибилизацией слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи к микрофлоре очагов хронической одонтогенной инфекции и последующим проникновением в нее из этих очагов микробов или продуктов их жизнедеятельности, обладающих антигенными свойствами. Развитие очагов хронической инфекции в верхушечном парадонте верхних премоляров, моляров, сопровождающееся деструкцией костной ткани, ведет к истончению слоя кости, отделяющего верхушки корней перечисленных зубов от верхнечелюстной пазухи. Это обстоятельство наряду с индивидуальными анатомическими особенностями строения (близкое расположение или даже выстояние верхушек корней в пазуху) является причиной перфорации дна пазухи при удалении зубов. Иногда при этом происходит проталкивание корня зуба в пазуху или под слизистую оболочку. Пребывание инфицированного инородного тела в пазухе приводит к развитию хронического воспалительного процесса с выраженной пролиферацией ее слизистой оболочки в виде образования полипов. Такой же исход может быть при попадании пломбировочного материала в пазуху.

Причины одонтогенного гайморита:

Периодонтиты
Остеомиелит верхней челюсти
Нагноившиеся кисты в верхней челюсти
Перфорации верхнечелюстной полости
Корни протолкнутые в верхнечелюстную пазуху
Инородные тела
Ретенированные зубы

Классификация

По характеру течения различают острый одонтогенный гайморит, хронический одонтогенный гайморит и обострение хронического гайморита.

По патогенезу - гайморит без перфорации и с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи.

одонтогенные перфорации (после удаления зубов вблизи полости, резекции верхушек корней, операций по поводу кист и гайморитов);
перфорации при специфических поражениях верхней челюсти;
разрушение дна пазухи растущей опухолью;
травматические перфорации.

Среди так называемых перфоративных гайморитов принято выделять гаймориты с наличием инородного тела (корень зуба, пломбировочный материал, эндодонтический инструмент, элементы внутрикостного имплантанта) в верхнечелюстной пазухе.

Острый одонтогенный гайморит

Обычно заболевание начинается с острых воспалительных явлений в области альвеолярного отростка верхней челюсти (боль в области одного или нескольких зубов, усиливающаяся при давлении на них и перкуссии, гиперемия, инфильтрация десны). Затем появляются слизисто-гнойное отделяемое из носового хода соответствующей стороны, чувство тяжести и распирания в области верхней челюсти. Отмечается головная боль, чаще приступообразная. Температура повышается до 38-400. Может появиться озноб, сопровождающийся общим недомоганием, разбитостью. Часто отмечается светобоязнь и слезотечение на больной стороне.

При объективном обследовании иногда можно наблюдать припухлость щеки. Пальпация и перкуссия в области верхнечелюстной пазухи может вызывать резкую боль. При передней риноскопии отмечается гиперемия и отёчность слизистой оболочки соответствующей половины носовой полости, припухание переднего конца средней или нижней раковины. В среднем носовом ходу слизисто-гнойное или гнойное отделяемое.

В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. При диафаноскопии и рентгенологическом исследовании обнаруживается затемнение пазухи. В ряде случаев на рентгенограмме удается проследить горизонтальный уровень скопившегося в пазухе экссудата. При диагностической пункции пазухи получают гнойное или слизисто-гнойное отделяемое.

Лечение начинают с дренирования или устранения очага одонтогенной инфекции в области верхней челюсти и создания условий для эвакуации экссудата из верхнечелюстной пазухи. Для этого удаляют причинный зуб. В случае острого гнойного периостита, остеомиелита гнойный очаг в околочелюстных мягких тканях вскрывают внутриротовым доступом. Затем пунктируют верхнечелюстную пазуху. При наличии экссудата его отсасывают с помощью шприца, после чего пазуху промывают раствором антибиотика или антисептика. С цель дренирования в пазуху через иглу можно ввести пластмассовый катетер и периодически её промывать. Если постоянный катетер не используют то производят повторные пункции. Одновременно с хирургическим вмешательством назначают антибактериальную, гипосенсибилизирующую терапию, регулярное закапывание в носовой ход сосудосуживающих средств. После эвакуации экссудата из пазухи проводят физиотерапию.

Хронический одонтогенный гайморит

Хронический одонтогенный гайморит является исходом острого или возникает как первично подострый или хронический процесс.

Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита без наличия перфорационного отверстия в области дна пазухи аналогична той, которая наблюдается при хроническом риногенном гайморите. Течение заболевания волнообразное. Обострение часто наступает после переохлаждения, ОРВИ или совпадает с обострением хронического периодонтита. В период обострения больные жалуются на чувство тяжести, распирания или боль в области верхней челюсти с широкой зоной иррадиации (глаз, височная, лобная область, зубы верхней челюсти). Самым постоянным симптомом является гнойное отделяемое из соответствующей половины носа. Обычно отделяемое варьирует в отношении характера и количества. Больные также жалуются на одностороннюю головную боль и длительное чувство тяжести в голове.

Отмечается припухлость тканей подглазничной области, нижнего века. Пальпация передней стенки верхней челюсти вызывает боль. Может изменяться чувствительность кожи в зоне иннервации подглазничным нервом. Носовое дыхание на пораженной стороне ослабленно, больные жалуются на зловонный запах. При передней риноскопии определяется гной в среднем носовом ходу, отёчность передних концов нижней и средней носовых раковин. При осмотре полости рта и рентгенологическом исследовании в области верхней челюсти на стороне поражённой пазухи выявляются зубы с осложнённым кариесом (верхушечный периодонтит, околокорневая киста), глубокий пародонтит или внутрикостный имплантант с признаками хронического воспалительного процесса вокруг него. Температура тела может повышаться, а в периферической крови выражен нейтрофильный лейкоцитоз, увеличена СОЭ. При диагностической пункции получают гнойное отделяемое. На рентгенограмме обнаруживается затемнение пазухи. Производят также контрастное рентгенологическое исследование, с его помощью можно определить характер изменения слизистой оболочки полости, начиная от равномерного её утолщения до резкого полипозного перерождения.

В период ремиссии хронический гайморит имеет стёртую симптоматику: периодически появляется чувство тяжести в области пазухи, по утрам - серозно-гнойное отделяемое. Могут появляться повышенная утомляемость, субфебрилитет. При рентгенологическом исследовании, помимо очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти выявляется затемнение верхнечелюстной пазухи, особенно её нижних отделов. На фоне длительно текущего хронического гайморита возможно развитие рака слизистой оболочки пазухи.

Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита с наличием перфорационного отверстия в области дна пазухи. Характеризуется симптомами, указывающими на наличие сообщения между полостью рта и полостью носа (попадание жидкости во время приема пищи, чистке зубов и полоскании рта, проникновении воздуха в полость рта при повышении давления в полости носа). Постоянное проникновение в пазуху остатков пищи и микрофлоры из полости рта, проникновение в пазуху или под слизистую оболочку инфицированного корня зуба содействует развитию хронического полипозного гайморита.

Лечение хронического одонтогенного гайморита начинают с ликвидации очагов одонтогенной инфекции: удаления зуба, кисты, по показаниям - гранулемэктомии с резекцией верхушки корня зуба, удаление имплантанта. После этого проводят консервативное лечение. В отсутствие эффекта показано хирургическое лечение - гайморотомия с ревизией пазухи, удалением полипозно измененной слизистой оболочки, наложением соустья между пазухой и нижним носовым ходом. При наличии перфорации, операция предусматривает ревизию пазухи с удалением измененной слизистой оболочки, инородных тел (корень зуба, пломбировочный материал), наложение соустья между пазухой и нижним носовым ходом, удаление грануляционной ткани со стенок свищевого хода и закрытие перфорационного отверстия слизистой оболочкой, перемещенной со щечной поверхности альвеолярного отростка либо с твердого нёба.

Методика операции по Колдуэллу-Люку

Операция состоит в следующем: после соответствующей обработки операционного поля и производства анестезии делают горизонтальный линейный разрез мягких тканей в области переходной складки до кости от латерального резца до третьего моляра. Лоскут вместе с надкостницей отсепаровывают и оттягивают вверх, обнажая область собачьей ямки.

Долотом и молотком или стамеской Воячека в области собачьей ямки создают отверстие. Кусачками или щипцами скусывают костную пластинку в области лицевой стенки.

Образовав отверстие достаточной величины, вырезают окно в слизистой оболочке полости и тщательно выскабливают острой ложкой патологически измененные ткани или всю слизистую оболочку. Выскабливание производят осторожно, особенно в области верхней стенки, где близко проходит сосудисто-нервный пучок и где костная стенка, отделяющая полость от орбиты очень тонкая.

После выскабливания полости приступают к созданию искусственного отверстия в сторону носовой полости (широкого соустья ).Плоским долотом и молотком резецируют со стороны полости её медиальную костную стенку на уровне нижнего носового хода. Образованное отверстие расширяют, скусывая его края во все стороны, щадя слизистую оболочку носа. При создании противоотверстия в носовую полость следует обратить внимание на то, чтобы оно было достаточных размеров и чтобы нижний край отверстия по возможности находился на одном уровне с дном верхнечелюстной пазухи. После этого сглаживают костные края образованного отверстия. Из оставшейся слизистой оболочки полости носа после удаления части латеральной костной стенки выкраивают П-образный лоскут на ножке и вводят его в полость, укладывая на дно.

Когда обеспечено широкое сообщение между носовой и верхнечелюстной областью, последнюю тампонируют, конец тампона выводят в нос, а рану со стороны рта зашивают.