ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ

Фенилкетонурия (ФКУ) - наиболее изученное и наиболее распространенное наследственное заболевание, связанное с нарушениями аминокислотного обмена. В большинстве случаев в основе ФКУ лежит недостаточность фенилаланингидроксилазы — фермента, обеспечивающего один из этапов превращения фенилаланина в тирозин. В результате резко повышается содержание ФА в сыворотке крови (то есть развивается гиперфенилаланинемия), производные ФА появляются в моче (откуда и название — фенилкетонурия). Продукты метаболизма ФА оказывают токсическое воздействие на головной мозг. Считается, что основной вредящий эффект оказывает фенилэтиламин, хотя допустимо, что определенная роль принадлежит дефициту ряда аминов, существующих в норме.

Могут существовать и другие типы ферментативных нарушений, ведущие к ФКУ (так называемые атипичные формы), но в любом случае клиническая картина заболевания развивается только у гомозигот, то есть у детей, унаследовавших по одному патологическому гену от каждого из родителей — гетерозиготных носителей мутантного гена. Поскольку ФКУ наследуется по аутосомно-рецессивному типу, риск повторения для последующих детей в семье, где есть больной ребенок, составляет 25 % и не зависит ни от числа больных детей в семье, ни от их пола.

Дети с ФКУ, как правило, рождаются в срок с нормальной массой. Никаких клинических отклонений у новорожденного с ФКУ не наблюдается. Хотя развитие таких детей несколько замедленно, в первые месяцы жизни оно рассматривается как вариант нормы, и лишь к 6—8 месяцам задержка психомоторного развития становится очевидной. В дальнейшем в наибольшей степени страдает развитие речи. Помимо задержки психомоторного развития характерны повышенная возбудимость и рвоты.

Примерно у трети детей развивается экзема, сохраняющаяся до 3— 4 лет. Типичен своеобразный «мышиный» запах от пеленок, связанный с наличием в моче неприятно пахнущей фенилуксусной кислоты. Согласно классическим представлениям, у детей с ФКУ светлая кожа, голубые глаза, рыжие волосы, однако часто приходится видеть ФКУ и у темноволосых детей с карими глазами. Примерно в четверти случаев у больных с ФКУ отмечаются тонико-клонические или миоклонические судороги. Помимо задержки психического развития наблюдается ряд неврологических нарушений: повышенный мышечный тонус, высокие рефлексы, появление патологических рефлексов (Бабинского), клонусы, мелкий тремор, постоянные непроизвольные движения пальцев, вращательные движения рук или раскачивание тела из стороны в сторону. Может развиться микроцефалия. При пневмоэнцефалографии или компьютерной томографии обнаруживаются признаки атрофии коры головного мозга.

В части случаев задержка психического развития выражена нерезко, некоторые дети с ФКУ могут учиться даже в массовых школах и в дальнейшем выполнять какую-либо несложную работу.

Диагностика

Диагностика заболевания проводится в медико-генетических консультациях, хотя неврологические нарушения и характерный запах позволяют предполагать ФКУ уже на основании осмотра ребенка. Для диагностики осуществляется количественное определение содержания фенилаланина в сыворотке крови. Ориентировочные результаты могут быть получены уже при изучении содержания ФА в высушенной капле крови, пересылаемой по почте. Для точного определения уровня ФА исследование проводится посредством аминокислотного анализатора. Поскольку клиническая картина заболевания развивается лишь при поступлении в организм ФА (а он содержится в пище, прежде всего в молоке), то для лечения ФКУ назначается специальная диета, содержащая продукты, лишенные ФА или имеющие его в минимальных дозах.

В случае если лечение начато рано, до появления клинических нарушений, правильно подобранная диета обеспечивает нормальное развитие ребенка. Если же начать лечение, когда уже есть клинические нарушения, то результаты будут зависеть от возраста введения диетотерапии и от степени тяжести самого заболевания. Лечение, начатое после года, практически всегда неэффективно. Чтобы лечение было эффективным, оно должно быть начато до появления клинических признаков ФКУ. В этой связи возникает необходимость массового обследования всех новорожденных для выявления у них ФКУ до возникновения каких бы то ни было клинических проявлений.

В Белоруссии с 1978—1979 годов введена система тотального скрининга новорожденных на ФКУ. С этой целью у всех новорожденных в среднем на 5—6-й день жизни берется капля крови из пальца, наносится на специальную фильтровальную бумагу, высушивается и отсылается по почте в центр, где определяется содержание аминокислот в сыворотке крови. Технически в БССР это осуществляется методом тонкослойной хроматографии, хотя возможны и другие методы (в частности, использование микробных штаммов, рост которых проявляется в присутствии избытка ФА в крови). В случае если содержание ФА превышает нормальные показатели, ребенок вызывается в центр и после стационарного обследования ему устанавливается окончательный диагноз (само по себе повышение ФА в сыворотке не всегда свидетельство ФКУ, это же может быть, в частности, при гиперфенилаланинемии). Если диагноз ФКУ подтвержден, ребенок переводится на специальную диету. Состав диеты определяется в генетическом центре и зависит от массы ребенка и уровня ФА в сыворотке крови. В процессе лечения периодически производится определение содержания ФА в крови, в случае необходимости в диету вносятся те или иные коррективы.

В условиях Белоруссии лечение вводится в среднем на 22-й день жизни ребенка. В связи с массовым характером обследования новорожденных на ФКУ в Белоруссии нелеченые формы заболевания могут встретиться лишь: 1) у детей, родившихся вне пределов республики; 2) у детей, которым по каким-то причинам не было сделано обследование в периоде новорожденное™ (по разным причинам обследовать удаётся практически лишь 93—95 % всех новорожденных).

Частота ФКУ существенно варьирует в разных популяциях. В Белоруссии это заболевание встречается с частотой около 1 : 6000 новорожденных (Г. Л. Цукерман, 1986) и в год выявляется примерно 25—30 новорожденных с такой патологией. За годы массового обследования ФКУ выявлена более чем у 200 детей. Во всех случаях, где родители тщательно соблюдали указания врача в отношении диеты, психомоторное развитие детей совершенно нормальное. Диетотерапия должна продолжаться до 7— 8 лет, после чего ребенок переводится на обычную диету. Таким образом, система массового скрининга на ФКУ спасает от глубокой инвалидности 25—30 детей в год.