|
Азотемия
Задержка остаточного азота, в норме выводимого почками, с выраженным (> 50 %) снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), повышением содержания в плазме креатинина и мочевины. Олигурия и (или) анурия Олигурия возникает, если объем выделяемой мочи меньше минимального объема, необходимого для выведения из организма шлаков. При максимальной концентрации для выделения суточной осмолярной нагрузки должно образоваться 400-500 мл мочи в сутки. Меньший объем ведет к азотемии. Анурия — выделение менее 100 мл мочи в сутки. Причины: двусторонняя обструкция мочевых путей, окклюзия почечных артерий, кортикальный некроз, выраженный острый некроз канальцев и серповидный гломерулонефрит. Подход к больному с олигурией или анурией представлен в табл. 24-1.Пререналъная азотемия может возникнуть в результате гиповолемии или ЗСН. Постреналъная почечная недостаточность — при обструкции нижних отделов мочевыделительного тракта. Кроме того, острая почечная недостаточность (ОПН) может быть следствием группы внутрипочечных заболеваний (см. гл. 99). Полиурия Объем мочеотделения более 3 л/сут отражает потерю воды через почки в результате повышения облигатной экскреции либо уменьшения канальцевой реабсорбции воды (табл. 24-2). Повышение приема воды при первичной полидипсии зависит от психогенного расстройства, обычно вызванного психическим заболеванием, и встречается у женщин среднего возраста. В анамнезе указание на применение диуретиков или слабительных. Изолированная потеря воды происходит после инфузионной нагрузки (глюкоза, солевой раствор, маннит), в результате инфузионного диуреза, из-за глю-козурии при контролируемом диабете или при богатой белком диете. Полиурия отмечается также при выздоровлении после острого канальцевого некроза, после трансплантации почки, большой потери солей, устранении обструкции мочевых путей и при чрезмерном введении диуретиков. Уменьшение канальцевой реабсорбции воды происходит при несахарном диабете (НД). Причина — неадекватная продукция вазопрессина (центральный НД) или нечувствительность канальцев почек к ва-зопрессину (нефрогенный НД) (см. гл. 103). Нефрогенный НД может быть
врожденным, но чаще возникает при заболеваниях, поражающих канальцы и интерстициальную
ткань почек (обструктивная уропа-тия, гиперкальциемия, гипокалиемия, злоупотребление
анальгетиками, пиелонефриг), или при употреблении некоторых лекарств (литий,
этанол, пропоксифен, фенитоин, метоксифлюран).
Таблица 24-1 Подход к больному с олигурией 1. Изучить анамнез с акцентом
на выявление факторов, уменьшающих ОЦК, т. е. ведущих к преренальной олигурии
(диарея, диурез, недостаточный прием жидкости) или к постренальной олигурии
(мочевой пузырь, предстательная железа, антихолин-ергические препараты
или опиаты, недавняя катетеризация мочевого пузыря).
6. Инфузионная терапия, при подозрении на преренальную причину. * При острой обструкции симптомы сходны с преренальными. ** ЭФФН =(натрий мочи (ммоль/л)
/креатинин сыворотки (мкмоль/л)) *( натрий сыворотки (ммоль/л) / креатинин
мочи (мкмоль/л) )*100,Где ЭФФН — экскретированная фракция фильтрованного
натрия.
Полидипсию и НД оценивают пробой на сухоядение или введением экзогенного вазопрессина. При снижении потребления воды больными полидипсией моча концентрируется до 600-800 ммоль/кг воды, нет потери массы тела и выявляется даль-йвйшая реакция на вазопрессин. Больные с центральным НД в ходе выполнения пробы худеют и продолжают выделять гипотоничную мочу, ситуация улучшается при введении вазопрессина. Больные с нефрогенным НД худеют и выделяют гипотоничную мочу во время выполнения пробы, после введения вазопрессина отмечается езначительное улучшение. При средней тяжести любого из указанных заболеваний реакция больного может быть недостаточно четкой. Таблица 24-2 Основные причины полиурии
* НД — несахарный диабет.
Протеинурия Служит важным показателем поражения паренхимы почек. В суточном объеме мочи здорового человека содержится < 150 мг белка. В концентрированной моче здорового человека можно обнаружить следы белка (1+ при качественном анализе). Щелочная моча дает ложноположительный результат при качественном анализе на белок. Качественный анализ позволяет выявить альбумин, выделяющийся из поврежденных канальцев почек. Далее наличие белка в моче следует оценить вторым качественным тестом с сульфосалициловой кислотой. Умеренную протеинурию (< 1 г/сут) вызывают ЗСН, гипертензивный нефросклероз, поликистоз почек. Кроме того, встречается ортостатическая протеинурия, а также протеинурия, вызванная физической нагрузкой и лихорадкой. Протеинурия средней степени выраженности (1-3,5 г/сут) встречается при интерстициальном нефрите, злоупотреблении анальгетиками, серповидно-клеточной анемии и некоторых видах гломерулонефри-та. Массивная протеинурия (> 3,5 г/сут) с гипоальбуминемией, отеками и гипер-липидемией характерна для нефротического синдрома (см. гл. 102). Диагноз. При положительном результате качественных проб на протеинурию (> 1+ или положительная проба с сульфосалициловой кислотой) следует собрать суточную мочу для количественной оценки. Если обнаружено более 150 мг белка, необходимо провести электрофорез мочи. Ортостатическая или вызванная физической активностью протеинурия может быть исключена при исследовании первой утренней порции мочи. В тяжелых случаях производят биопсию почки. Гематурия Определение значительного количества крови или эритроцитов (более 1-2 в поле зрения) в осадке мочи при центрифугировании. Качественный анализ не позволяет отличить неповрежденные эритроциты от гемоглобина и миоглобина. Гемоглобинурия возникает в результате лизиса эритроцитов в гипотоничной моче или фильтрации в мочу гемоглобина из плазмы крови. Миоглобинурия — вследствие циркуляции миоглобина при повреждении мышечной ткани. Гемоглобинурия и миоглобинурия сопровождаются положительным результатом качественной пробы, даже при отрицательной пробе с центрифугированием. Гематурия возникает в любом участке системы мочеобразования и мочевыде-ления от клубочка до уретры. Источником гематурии при сопутствующей протеин-урии и нарушении функций почек служит паренхима почек. Эритроцитарные цилиндры указывают на гломерулонефрит. Изолированная гематурия (без эритроцитарных цилиндров или протеинурии) предполагает кровотечение из участка между почечной лоханкой и уретрой, например в связи с опухолью мочевыделительной системы, туберкулезом, камнями в почках, травмой, папиллярным некрозом, анальгетической нефропатией, гемоглоби-нопатией, IgA-нефропатией, простатитом, острым циститом. У женщин гематурия может быть ошибочно заподозрена при менструации. Гематурия — частая находка при инфекции верхних и нижних отделов мочевыделительной системы. Гематурия в сочетании с эритроцитарными цилиндрами или пигментом гемоглобина свидетельствует о серьезном поражении почек (гломерулонефрит, поражение канальцев, интерстициальной ткани или васкулит). Диагностика. Необходимо исключить расстройства гемостаза, туберкулез, мочевую инфекцию и серповидно-клеточную анемию. Тип гематурии может указать ее источник, например, мочевой пузырь (гематурия во время мочеиспускания), уретру (гематурия в начале мочеиспускания) или предстательную железу (терминальная гематурия). Необходимо выполнить внутривенную урографию, У ЗИ или цистоскопию. Если поражение почек не вызывает сомнений, проводят серологические тесты (AHA, PCK, гепатит В, тесты на сифилис). Для точного диагноза может потребоваться биопсия почки. Дизурия, частые позывы, императивные позывы Дизурия — ощущение боли или жжения во время мочеиспускания. Частые по-зьяы (поллакиурия) — позывы к мочеиспусканию через ненормально краткие промежутки времени из-за чувства переполнения мочевого пузыря (который на самом Деле может быть пустым). Императивные позывы — повышенная потребность в акте мочеиспускания. Эти симптомы могут быть следствием цистита, простатита, гиперплазии предстательной железы, ионизирующего излучения, интоксикации химическими веществами, наличием инородных тел (катетер, камни) и опухоли пузы-Ря. Примерный перечень исследований включает: осмотр тазовых органов у женщин, Ректальное исследование у мужчин и у женщин, массаж предстательной железы у мужчин для получения простатического сока. Посев мочи или отделяемого предстательной железы, рентгенологическое исследование, У ЗИ, цистоскопия. Недержание мочи Так определяется неспособность произвольно удерживать мочу в мочевом пузыре. Нестабильность детрузора часто встречается в пожилом возрасте при поражении ЦНС. Среди других причин: инфекция мочевого пузыря, тазовых органов, опухоль, задержка кала, выпадение матки, рак предстательной железы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Необходимо лечить основное заболевание. Имипрамин, 25 мг 1 раз в сутки на ночь, или антикальциевые препараты могут улучшить ситуацию. Недержание мочи при стрессе — выделение небольших порций мочи при натуживании — характерно для женщин в менопаузе. Помогает применение эстрогенов и (или) хирургическая коррекция уретеровезикального угла. Механическое недержание мочи из-за врожденных пороков развития (экстро-фия мочевого пузыря, незаращенный мочевой ход, эктопия отверстия мочеиспускательного канала) — возможна хирургическая коррекция. Механическое недержание мочи встречается и после оперативного вмешательства на предстательной железе и органах малого таза. Недержание мочи из-за переполнения возникает при большом объеме остаточной мочи вследствие обструкции шейки мочевого пузыря или уретры (стриктура, гиперплазия предстательной железы) или при неврологических заболеваниях (болезни спинного мозга, периферическая невропатия, ДБСТ, васкулит, токсическая невропатия). Энурез — непроизвольное мочевыделение ночью или во время сна в любое время суток. В основном эти проблемы заканчиваются к трехлетнему возрасту. Органические поражения (мочевая инфекция, различные варианты обструкции, нейрогенный мочевой пузырь, ситуации, связанные с полиурией) необходимо выявлять, если энурез сохраняется после трехлетнего возраста. Органические заболевания обычно вызывают и дневное недержание мочи. Может быть успешной терапия имипрами-ном (75 мг на ночь). ( справочник Харрисона по внутренним болезням ) |