Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) — длительное повышение артериального давления (АД) >140/90 мм рт. ст.; этиология неизвестна у 90-95 % больных («эссенци-альная гипертензия»). Всегда следует думать о возможности симптоматической формы АГ (САГ), особенно у больных моложе 30 лет, или при возникновении АГ после 55 лет.

Изолированная систолическая АГ (систолическое АД> 160, диастолическое АД<90 мм рт.ст.) чаще встречается у пожилых и обусловлена снижением упругости сосудов.

Симптоматическая (вторичная) АГ

Стеноз почечной артерии

Обусловлен как атеросклерозом (мужчины старших возрастных групп), так и фибромышечной дисплазией (молодые женщины). Характерны: внезапное начало АГ, рефрактерность к обычной гипотензивной терапии. Часто выслушивается абдоминальный шум, возможна умеренная гипокалиемия, вызванная активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Поражение паренхимы почек

Повышение креатинина в сыворотке и (или) изменения в анализе мочи, включающие белок, эритроциты, лейкоциты и цилиндры.

Коарктация аорты

Встречается у детей и молодых взрослых, сужение, как правило, расположено у начала левой подключичной артерии. Обследование показывает ослабление пульса на бедренных артериях, поздний систолический шум, наиболее громкий над серединой спины. На рентгенограмме грудной клетки видны выемка на уровне коар-ктации аорты и узуры ребер (обусловленные давлением коллатералей).

Феохромоцитома

Катехоламинсекретирующая опухоль, обычно расположенная в мозговом слое надпочечника, проявляется пароксизмальной или стабильной АГ у юных или среднего возраста больных. Часты внезапные эпизоды головной боли, сердцебиения, дрожания и профузного потоотделения. Возможно развитие истощения, ортостатичес-кой гипотензии и нарушения толерантности к глюкозе. Когда феохромоцитома расположена в стенке мочевого пузыря, упомянутые симптомы возникают при

мочеиспускании. Диагноз устанавливают, учитывая суточную экскрецию метаболитов катехоламинов с мочой (см. ниже), затем определяют локализацию опухоли с помощью сканирующей компьютерной томографии или ангиографии.

Гиперальдостеронизм

Вызван альдостеронсекретирующей аденомой или двусторонней гиперплазией надпочечников, его следует заподозрить у больного с АГ и гипокалиемией, не принимающего диуретики (см. гл. 149).

Другие причины

Применение пероральных контрацептивов, синдромы Кушинга и адреногени-тальный (см. гл. 149), болезни щитовидной железы (см. гл. 148), гиперпаратиреоз (см. гл. 155) и акромегалия (см. гл. 146).

Диагностический подход к больному

Анамнез

У большинства больных симптомы отсутствуют. Для тяжелой АГ характерны головная боль, носовые кровотечения или затуманенность зрения.

Ключи к специфическим формам симптоматической АГ. Прием оральных контрацептивов или глюкокортикоидов; пароксизмы головной боли, потливость или тахикардия (феохромоцитома); заболевание почек или травма живота в анамнезе (ре-нальная гипертензия).

Физикальное обследование

Измерение АД с манжетой соответствующего размера (большая манжета для большой руки). Измерение АД на обеих руках и на ногах (для оценки коарктации). Признаки АГ включают изменения артерий сетчатки (сужение, извилистость); приподнимающий верхушечный толчок, громкие Па и IV тоны сердца. Ключи к симптоматической АГ: кушингоидная внешность, увеличение щитовидной железы, абдоминальный шум (стеноз почечной артерии), малый пульс на бедренных артериях (коарктация аорты).

Скрининговые тесты для выявления симптоматической АГ

У всех больных с АГ необходимо провести следующие исследования:

1) креатинин сыворотки, азот мочевины в крови и анализ мочи (поражение паренхимы почки);

2 ) калий сыворотки определяют вне приема диуретиков (гипокалиемия подозрительна на гиперальдостеронизм или стеноз почечной артерии);

3) рентгенограмма грудной клетки (узуры ребер и на дистальной части дуги аорты указывают на коарктацию аорты);

4) ЭКГ (гипертрофия левого желудочка — свидетельство длительного течения АГ);

5) необходимы также: клинический анализ крови, определение концентрации глюкозы, холестерина, триглицеридов, кальция, мочевой кислоты.

Дальнейшие действия

Для установления специфических диагнозов, если скрининг выявил отклонения или АД рефрактерно к гипотензивной терапии: 1) стеноз почечной артерии (цифровая вычислительная ангиография, внутривенная пиелография, почечная артерио-графия, определение активности ренина в плазме крови, взятой из почечной вены); 2) синдром Кушинга (тест с дексаметазоном — см. гл. 149); 3) феохромоцитома (сбор суточной мочи для определения концентрации катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты); 4) первичный гиперальдостеронизм (снижение активности ренина плазмы и гиперсекреция альдостерона); 5) поражение паренхимы почки (см. гл. 98-108).

Медикаментозное лечение гипертонической болезни

Цель врача — контролировать АГ, используя, по возможности, монотерапию с минимальными побочными эффектами (рис. 76-1). Препараты первого ряда включают ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, р-блокаторы или диуретики.

[}-блокаторы (табл. 76-1): особенно эффективны у молодых больных с гиперкинетическим типом кровообращения. Начинать с низкой дозы (например, атенолол 25 мг через день). Относительные противопоказания: бронхоспазм, ЗСН, AV-бло-када, брадикардия и «хрупкий» инсулинзависимый диабет.

Ингибиторы АПФ (табл.76-2): хорошо переносятся с низкой частотой побочных эффектов. Дозировка ингибиторов АПФ (кроме фозиноприла) должна быть снижена у больных с почечной недостаточностью.

Ингибиторы АПФ применяют для монотерапии или в сочетании с (3-блокато-рами, антагонистами кальция или диуретиками. Побочное действие нехарактерно, оно включает: сыпь, ангионевротический отек, протеинурию или лейкопению, особенно при повышении креатининемии. В процессе лечения может развиться непродуктивный кашель, требующий изменения лечения. У больных с двусторонним стенозом почечных артерий при лечении ингибиторами АПФ функция почек может ухудшиться.

Калий и калийсберегающие диуретики не сочетаются с ингибиторами АПФ, если нет гипокалиемии. Больным с истощением внутрисосудистого объема диуретики отменяют за 2-3 дня до начала приема ингибитора АПФ, который назначают в очень низкой дозе (например, каптоприл 6,25 мг 2 раза в день).

Антагонисты кальция (табл. 76-3) являются, в основном, артериальными вазо-дилататорами, все обладают отрицательным инотропным эффектом (особенно ве-рапамил), при дисфункции левого желудочка их назначают с осторожностью. Ве-рапамил и, в меньшей степени, дилтиазем могут вызывать брадикардию и AV-бло-каду, поэтому необходимо избегать их комбинации с р-блокаторами.

Рис. 76-1. Схема лечения больного AT, когда специфическая терапия недоступна или невозможна.

Таблица 76-1 В-Блокаторы
 

	Обычная доза
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Картеолол* Лабетолол** Надолол Пенбутолол* Пиндолол* Пропранолол Пропранолол пролонгированного действия Тимолол	2,5-10 мг ежедневно 100-600 мг 2 раза в день 20-120 мг ежедневно 20мг ежедневно 50-30 мг 2 раза в день 20-60 мг 4 раза в день 80-160 мг ежедневно 5-15 мг 2 раза в день
В1- СЕЛЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Ацебутолол* Атенолол Бетаксолол Метопролол Метопролол пролонгированного действия	200-600 мг 2 раза в день 25-100 мг ежедневно 10-20 мг ежедневно 25-100 мг 2 раза в день 50- 1 00 мг ежедневно

* Имеют также р-агонистическую активность.
** Имеют также а-блокирующие свойства. Побочное действие: брадикардия (реже у препаратов с р-агонистической активностью), желудочно-кишечный дискомфорт, ЗСН, бронхоспазм (менее выражен у р,-селективных средств), обострение диабета или нарушение толерантности к глюкозе, импотенция.

Таблица 76-2 Ингибиторы АПФ
 

Препарат	Суточная доза (мг)
Каптоприл  Эналаприл  Беназаприл  Хинаприл  Лизиноприл  Фозиноприл Рамиприл	12,5-75 2 раза в день  2,5-40  10-40  10-80  5-40  10-40  2,5-20

примечание. Дозировка ингибиторов АПФ (кроме фозиноприла) должна быть снижена у больных с почечной недостаточностью.

Таблица 76-3 Антагонисты кальциевых каналов
 

Препарат	Обычная доза (внутрь)	Побочное действие
Верапамил пролонгированная форма	40-120 мг 3-4 раза в день 120-480 мг 1-2 раза в день	Гипотензия, брадикардия, AV-блокада, сердечная недостаточность, запор, повышение уровня дигоксина
Дилтиазем пролонгированная форма CD-форма	30-90 мг 3-4 раза в день 60-180 мг 2 раза в день 180-300 мг ежедневно	Гипотензия, периферические отеки, брадикардия, AV-блокада, сердечная недостаточность
Дигидропиридины Нифедипин пролонгированная форма Никардипин* пролонгированная форма Исрадипин* Фелодипин* Амиодипин*	0-30 мг 3-4 раза в день 30-90 мг ежедневно 20-40 мг 3 раза в день 30-60 мг 2 раза в день 2,5-10 мг 2 раза в день 5- 10 мг ежедневно 5- 1 0 мг ежедневно	Тахикардия, гипотензия, периферические отеки, головная боль, приливы к голове

* Препараты с наименее выраженным отрицательным инотропным эффектом.

Диуретики (см. табл. 17-1). Тиазидовым диуретинам отдается предпочтение по сравнению с петлевыми ввиду большей длительности действия, однако последние более эффективны при скорости гломерулярной фильтрации < 25 мл/мин. Побочное действие (гипокалиемия, гипергликемия и гиперурикемия) может быть сведено к минимуму применением низких доз (гидрохлоротиазид 12,5-50 мг ежедневно). Диуретики наиболее эффективны у больных негроидной расы и в старших возрастных группах. Особенно важно предотвращение гипокалиемии у больных, получающих гликозиды наперстянки.

Рефрактерность АД к медикаментозной терапии указывает на симптоматическую АГ, особенно на стеноз почечной артерии и феохромоцитому (см. HPIM-13, стр. 1126, где представлен детальный список антигипертензивных средств).

Особые обстоятельства

Беременность

Из гипотензивных препаратов наиболее безопасны для плода: метилдопа (250-1000 мг внутрь 2-3 раза в день), гидралазин (10-150 мг внутрь 2-3 раза в день) и р-блокаторы.

Таблица 76-4 Лечение злокачественной артериальной гипертензии и гипертензивных кризов
 

Препарат	Дозировка	Неблагоприятные эффекты
Нитропруссид*	0,5-8,0 мкг/кг/мин внутривенно	Артериальная гипотензия: 24 ч следует наблюдать за токсичностью тиоцианатов (шум в ушах, затуманенное зрение, нарушения психического статуса)
Нитроглицерин*	5-200 мкг/кг/мин внутривенно	Гипотензия, головная боль
Лабетолол	20-80 мг внутривенно каждые 10 мин (максимум 300 мг) или 20 мг внутривенно болюс, затем 1-2 мг/мин внутривенно	Гипотензия, брадикардия, AV-блокады, бронхоспазм
Эналаприл	1,25 мг внутривенно каждые 6 ч	Сосудистый отек, гиперкалиемия
Нифедипин	Сублингвально: 10-20 мг (раскусывая капсулу)	Артериальная гипотензия, приливы к лицу, головная боль
Диазоксид	50 мг внутривенно каждые 5- 10 мин (максимум 600 мг)	Задержка натрия**, гипергликемия
Триметафан	0,5-5 мг/кг/мин внутривенно	Тахикардия, боль в брюшной полости, задержка мочеиспускания

* Внутриартериальное мониторирование АД рекомендуется, чтобы избежать быстрых колебаний АД.
** Одновременное применение фуросемида 20-80 мг внутривенно препятствует задержке натрия.

Почечная недостаточность

Стандартные тиазидовые диуретики могут быть неэффективными. Рекомендуют метолазон, фуросемид или буметанид в виде монотерапии или в комбинации с Другими препаратами.

Злокачественная АГ

Уровень диастолического АД выше 120 мм рт. ст. требует оказания срочной медицинской помощи. Ее проводят при следующих состояниях: сердечная декомпенсация (ЗСН, стенокардия), энцефалопатия (головная боль, судороги, расстройства зрения), ухудшение функции почек. Препараты, купирующие гипертензивный криз, представлены в табл. 76-4.

( справочник Харрисона по внутренним болезням )