Аритмии

Аритмии могут возникать при поражении сердца и без него; в первом случае они более серьезны. Состояния, провоцирующие появление аритмий: 1) ишемия миокарда, 2) ЗСН, 3) гипоксемия, 4) гиперкапния, 5) артериальная гипотензия, 6) электролитные расстройства (особенно К, Са и Mg), 7) токсическое действие лекарственных препаратов (дигоксин, антиаритмические средства, удлиняющие интервал QT; 8) кофеин, 9) этанол.

Диагностика

Регистрируют ЭКГ для оценки ишемических изменений (см. гл. 74), длительности интервала QTu выявления синдрома WPW (см. ниже).

На рис. 77-1 представлена диагностика тахиаритмий; всегда идентифицируют предсердную активность и взаимоотношения между зубцами Р и комплексами QRS.

Установлению диагноза помогают:

• длительная регистрация отведений II, aVF или У_г Удвоенный вольтаж ЭКГ и повышение скорости бумажной ленты до 50 мм/с помогают идентифицировать зубцы Р;

• дополнительные ЭКГ-отведений (правая половина грудной клетки, пищеводная ЭКГ, область правого предсердия) способствуют распознаванию зубцов Р. Регистрация ЭКГ во время массажа каротидного синуса (табл. 77-1) в течение 5 с (не массировать оба каротидных синуса одновременно!).

Тахиаритмий с широкими комплексами QRS встречаются при суправентрикуляр-ной тахикардии с аберрантным проведением. Факторы, способствующие желудочковой тахикардии, включают: 1) AV-диссоциацию, 2) Q.R5>0,14 с, 3) отклонение оси влево, 4) отсутствие ответа на массаж каротидного синуса, 5) форму комплексов QRS как при желудочковых экстрасистолах.

Тактика лечения тахиаритмий (табл. 77-1 и 77-2)

Способствующие причины (перечислены выше) необходимо устранить. Если гемодинамика декомпенсирована (стенокардия, артериальная гипотензия, ЗСН), немедленно проводят электроимпульсную терапию (ЭИТ).

Примечание: нельзя применять ЭИТ при синусовой тахикардии, если подозревают интоксикацию дигиталисом, нужна осторожность при физических нагрузках.

Препараты назначают, как указано в таблицах (исходные и последующие дозы), следят за уровнем препаратов и интервалами ЭКГ (особенно QRS и QT).

Снижают дозы для больных с печеночной и почечной недостаточностью, как указано в табл. 77-2. Лекарственная эффективность определяется с помощью ЭКГ- (или Холтеровского) мониторирования, стрессовых проб и, в особых обстоятельствах, инвазивным электрофизиологическим исследованием.

Рис. 77-1. Тахиаритмий. (Воспроизведено из SobelB.E., BraunwaldE.: HPIM-9, стр. 1052).

Все антиаритмические препараты могут оказывать побочное токсическое действие, включая желудочковые аритмии, особенно у больных с левожелудочковой дисфункцией или с желудочковыми аритмиями в анамнезе. Удлинение интервала QT, вызванное препаратами, сочетается с двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардией (типа «пируэт»), трепетанием-мерцанием желудочков, желудочковой тахикардией (см. табл. 77-1) - чаще при использовании средств группы 1 А; прием препарата должен быть прерван, если приведенный к ЧСС интервал QTудлинен более чем на 25 % (измеренный QT делят на корень квадратный из величины интервала RR).

Следует избегать назначения антиаритмических средств больным с бессимптомными желудочковыми аритмиями, после ОИМ, это снизит риск смертельного исхода.

Синдром предвозбуждения (WPW)

Проведение осуществляется через дополнительный путь между предсердиями и желудочками. Для ЭКГ характерны короткий интервал PR и слившиеся, направленные вверх комплексы QRS (волна «дельта») (см. рис. 77-1). Тахиаритмии разделяются на два типа:

1. Тахикардия с узким комплексом QRS (антеградное проведение через AV-узел); обычна суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Лечить осторожно, вводя внутривенно верапамил, дигоксин или пропранолол (см. табл. 77-2).

2. Тахикардия с широким комплексом QRS (антеградное проведение через дополнительный путь) часто сочетается с фибрилляцией предсердий и очень высокой (> 250 в 1 мин) частотой сокращений желудочков (что может трансформироваться в фибрилляцию желудочков). Если гемодинамические показатели нестабильны, показана немедленная кардиоверсия; медикаментозное лечение проводят лидокаином или прокаинамидом внутривенно (но не дигоксином или верапамилом).

Атриовентрикулярная блокада

I СТЕПЕНИ(см. рис. 77-1 К)

Удлиненный постоянный интервал PR (0,20 с) может быть нормой или вызван ваготонией (назначением дигиталиса), лечения не требует.

II степени

Мобитц I (Венкебах) (см. рис. 77-1Н). Узкий комплекс QRS, прогрессирующее увеличение интервала PR до выпадения комплекса QRS, затем последовательность повторяется. Наблюдается при интоксикации дигиталисом, ваготонии, нижнем инфаркте миокарда. Обычно преходящая AV-блокада II степени лечения не требует; при симптоматическом характере вводят атропин (0,6 мг внутривенно, повторяют 3—4 раза) или временный водитель ритма.

Мобитц II (см. рис. 77-1 Л). Фиксированный интервал PR с периодически выпадающими комплексами в соотношении 2:1,3:1 или 4:1, комплекс QRS обычно широкий. Встречается при инфаркте миокарда или поражении проводящей системы; опасный ритм — может внезапно привести к полной AV-блокаде, назначают водитель ритма.

Ill степени (полная AV-блокада) (см. рис. 77-1м)

Активность предсердий не передается желудочкам; предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Наблюдается при инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисом или поражении проводящей системы сердца. Показан постоянный водитель ритма, исключая случаи преходящего сочетания полной AV-бло-кады с нижним инфарктом миокарда или с бессимптомной врожденной блокадой сердца.

Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий
 

	Пример (рис. 77-1)	Частота предсердных сокращений	Признаки	Массаж каротидного синуса	Способствующие условия	Исходное лечение
УЗКИЙ QRS-КОМПЛЕКС
Предсердная экстрасистолия	А	—	Изменение зубца Р, нормальная ширина QRS		Могут быть нормальными или обусловлены тревогой, ЗСН, гипоксией, кофеином, нарушениями электролитов (К+, Са2+, Mg2+)	Устранение причины аритмии; при симптоматическом характере — р-блокаторы или препарат группы IA*
Синусовая тахикардия	Б	100-160	Нормальный зубец Р	ЧСС постепенно снижается	Лихорадка, дегидратация, боль, ЗСН, тиреотоксикоз	Устранение причины аритмии, если симптоматическая — Р-блокаторы
Пароксиз- мальная суправентри-кулярная тахикардия	В	140-250	Зубец Р заострен или инвертирован в отведениях II, III, aVF	Резко сменяется синусовым ритмом	Здоровые индивидуумы; синдромы раннего возбуждения (см. текст)	Стимуляция вагуса; если нет эффекта: аденозин, верапамил, р-блокатор, препарат группы IA, электроимпульсная терапия (150 Дж)

Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)
 

Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой	Г	130-250	Прямой заостренный Р2:1, 3:1,4:1 блок	Не влияет на частоту сокращения предсердий блок может увеличиваться	Интоксикация дигиталисом	Прервать дигитоксин, корригировать К+; дифенин (250 мг в/в в течение 5 мин)
Трепетание предсердий Фибрил-ляция предсердий	Д Е	250-350 >350	Волны трепетания в виде «зуба» пилы», 2:1, 4 : 1 блокада Т Р неразличим; нерегулярные промежутки QRS	Блокада; частота желудочковых сокращений -1- Частота желудочковых сокращений -1	Митральный порок, артериальная гипертензия, ТЭЛА, перикардит, операции на сердце, тиреотоксикоз, ХОБЛ, эта-нол, идиопатические	1. Замедление частоты сокращений желудочков: дигоксин, b-блокаторы или верапамил 2. Восстановление синусового ритма (после длительной антикоагуляции) с хинидином** или прокаинамидом; может потребоваться ЭИТ (трепетание: 50 Дж; фибрилляция: 100-200 Дж). Трепетание предсердий может быть устранено быстрой пред-сердной стимуляцией

Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)
 

	Пример (рис. 77-1)	Частота предсердных сокращений	Признаки	Массаж каротидного синуса	Способствующие условия	Исходное лечение
Многофокусная предсердная тахикардия		100-220	Более чем три дифференцированных формы зубца Р с различными интервалами Р-Р	Нет эффекта	Тяжелая дыхательная недостаточность	Лечение болезни легких; верапамил для уменьшения частоты желудочковых сокращений
ШИРОКИЙ QRS"-КОМПЛЕКС
Желудочковые экстрасистолы	Ж		Полная компенсаторная пауза между нормальными комплексами	Нет эффекта	ИБС,ИМ,ЗСН, гипоксия, гипокалиемия, интоксикация дигиталисом, удлиненный интервал QT	Могут не требовать лечения***; применение некоторых средств, как при желудочковой тахикардии
Желудочковая тахикардия	3		Частота QRS=100-250 умеренно выраженная нерегулярность	Нет эффекта	(врожденный или медикаментозный: хинидин и другие антиаритмические препараты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты)	При нестабильности — кардиоверсия ( 1 00 Дж); альтернатива: внутривенно введение лидокаина, прокаинамида, бретилиума; длительная профилактика: прием препаратов групп IA, IB, 1C, III+

 

Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)
 

Фибрилляция желудочков	И	Только неустойчивая электрическая активность	Нет эффекта	Удлинение интервала QT (врожденное или медикаментозное: хинидин и другие антиаритмические препараты, трициклиды, фенотиазины)	Немедленная дефибрилляция (200-400 Дж)
Желудочковая тахикардия типа «пируэт»		Желудочковая тахикардия с синусоидальными осцилляциями высотой в QRS	Нет эффекта	Этиологические факторы соответствующих суправентрику-лярных ритмов даны выше; фибрилляция предсердий с широким QRS может быть вызвана пред-возбуждением (WPW)	Лидокаин; изопротеренол (если нет ИБС), магний, бретилиум. Препараты, удлиняющие интервал QT (хинидин), противопоказаны

Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)
 

Пример (рис. 77-1)	Частота предсердных сокращений	Признаки	Массаж каротидного синуса	Способствующие условия	Исходное лечение
Суправентри-кулярные тахикардии с аберрантной вентрикуляр-ной проводимостью		Зубец Р - типичный для суправентри-кулярного ритма; широкий комплекс QRS обусловлен проведением через частично рефрактерные пути			Лечение, как при соответствующем суправентри- кулярном ритме; если частота желудочковых сокращений выше 200, лечение, как при синдроме WPW

* Группа антиаритмических препаратов представлена в табл. 77-2.

** При назначении хинидина снижают дозу дигоксина.

*** Указания по лечению желудочковых экстрасистол изложены в гл. 81.

Таблица 77-2 Антиаритмические препараты
 

Препарат	Ударная доза	Поддерживающая доза	Побочные эффекты	Экскреция
ГРУППА IA
Хинидина сульфат	500- 1000мг в/в	Внутрь 200-400 мг через 6 ч	Диарея, шум в ушах, удлинение QT, артериальная гипотензия, анемия, тромбоцитопения	Печенью
Хинидина глюконат	500- 1000мг в/в	Внутрь 324-628 мг через 8 ч	Тоже	Печенью
Прокаинамид	500- 1000мг в/в	В/в: 2-5 мг/мин внутрь 500-1000 мг через 4 ч	Тошнота, волчаночно-подобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT	Почками и печенью
Прокаинамид длительного действия		Внутрь 500- 1250мг через 6 ч	Депрессия миокарда, AV-блокада, удлинение QT	Почками и печенью
Дизопирамид		Внутрь! 00-300 мг через 6-8 ч	Антихолинергические эффекты

Таблица 77-2 Антиаритмические препараты (продолжение)
 

Препарат Ударная доза		Поддерживающая доза	Побочные эффекты	Экскреция
ГРУППА IB
Лидокаин	1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8-10 миг до общей дозы 3 мг/к	1-4 мг/мин	Спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания	Печенью
Токаинид		Внутрь 400-600 мг через 8 ч	Тошнота, тремор, волча-ночноподобная реакция, спутанность сознания	Почками и печенью
Мексилитин		Внутрь 100-300 мг через 6-8 ч	Тошнота, тремор, нарушенная походка	Печенью
ГРУППА 1C
Флекаинид		Внутрь 50-200 мг через 12ч	Тошнота, ухудшение желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS	Почками и печенью
Пропафенон		Внутрь 150-300 мг через 8 ч		Почками и печенью
ГРУППА II
Пропранолол	0,5-1 мг/мин в/в до 0,15-0,2 мг/кг	Внутрь 10-200 мг через 6 ч	ЗСН, брадикардия, AV-блокада, бронхоспазм	Печенью

Таблица 77-2 Антиаритмические препараты (продолжение)
 

ГРУППА III
Амиодарон	Внутрь: 800-1400 мг ежедневно 1-2 нед	Внутрь 200-600 мг ежедневно	Нарушения функции щито видной железы, легочный фиброз, гепатит, микродиспозиция роговицы, голубоватая кожа, удлинение QT
Бретилиум	5-10мг/кг в /в	0,5-2,0 мг/мин в/в	Артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия, тошнота	Почками
Соталол		Внутрь 80-160 мг через 12 ч	Утомляемость, брадикардия, ухудшение желудочковой аритмии	Почками
ГРУППА IV
Верапамил	2,5-10 мг в /в	Внутрь 80- 120 мг 3-4 раза в день	AV-блокада, ЗСН, артериальная гипотензия, запор	Печенью
ДРУГИЕ:
Дигоксин	Внутрь в/в 0,75-1.5 мг в течении 24ч	Внутрь в/в 0,125-0,25 мг ежедневно	Тошнота, AV-блокада, желудочковая и супра-вентрикулярная аритмия	Почками
Аденозин	В/в 6мг болюс, если нет эффекта, 12 мг болюс		Преходящая артериальная гипотензия или асистолия предсердий	-

( справочник Харрисона по внутренним болезням )